La chute du sujet âgé est un problème très fréquent. Un tiers des sujets âgés de plus de 65 ans chutent au moins une fois dans l’année, contre plus de la moitié à plus de 85 ans. Chute symptôme, chute par maladresse, quelle que soit son étiologie, elle n’est jamais banale et constitue une porte ouverte vers la dépendance et l’institutionnalisation. Les différents problèmes qui se posent alors sont de faire le bilan lésionnel, de définir l’étiologie, d’estimer le risque de récidive en prenant en compte la situation médicosociale dans la décision éventuelle d’une hospitalisation.
CLINIQUE :
Interrogatoire :
L’interrogatoire initial du patient ou de son entourage devra définir :
– les circonstances exactes de la chute :
• maladresse, obstacles,
• malaises, syncope, perte de connaissance nécessitant une hospitalisation,
• dérobement des membres inférieurs ;
– son contexte :
• nombre et dates d’éventuelles chutes antérieures,
• autonomie antérieure à la marche,
• aides mécaniques de marche éventuelles (déambulateurs, cannes anglaises, etc.),
• fièvre récente ou altération de l’état général,
• démence évolutive…
– les répercutions immédiates : douleurs, impotence fonctionnelle, le patient a-t-il pu se relever seul ?
Combien de temps est-il resté sur le sol ?
Examen clinique :
BILAN LÉSIONNEL INITIAL :
Il devra :
– éliminer toute fracture ou luxation nécessitant une hospitalisation en urgence par un examen rhumatologique. On se méfiera plus particulièrement des fractures engrainées du col fémoral (dont
le seul symptôme peut être un appui douloureux !) ;
– vérifier l’absence de signes cliniques de rhabdomyolyse (érythème local, début de nécrose) si le patient n’a pu se relever seul et est resté longtemps à terre ;
– tenter la reverticalisation prudente et vérifier l’autonomie immédiate à la marche.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
Il est avant tout clinique mais n’est jamais simple, différents facteurs étant la plupart du temps intriqués.
Facteurs intrinsèques
Ils sont multiples et détaillés dans les étiologies, leur recherche implique un examen clinique complet.
La recherche d’une hypotension orthostatique doit être systématique. Il conviendra également de traquer la iatrogénie, celle-ci étant responsable d’au moins 10 % des chutes du sujet âgé.
Iatrogénie
– Psychotropes ⇒ chutes nocturnes ;
– Antihypertenseurs, IEC, vasodilatateurs veineux et artériels ⇒ hypotension orthostatique.
Facteurs extrinsèques
La présence de tapis, d’animaux domestiques, d’un sol glissant ou mouillé, l’absence de rehausseurs de toilettes ou de rampe d’escaliers, d’un lit trop bas ou trop haut, doivent être recherchés systématiquement afin de limiter le risque de récidive.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
L’électrocardiogramme doit être systématique et sera suivi d’en holter ECG si l’on suspecte bardycardie ou arythmie paroxystique. Le bilan biologique, orienté par la démarche diagnostique clinique comprendra plus particulièrement numération formule sanguine, dosage de la CRP, ionogramme sanguin, CPK, calcémie, glycémie, fonction rénale et dosage de la TSH.
ÉTIOLOGIES :
Étiologies neurologiques :
– Parkinson ;
– Accident vasculaire cérébral ;
– Démences (apraxie progressive de la marche) +++ ;
– Syndrome confusionnel ;
– Insuffisance vertébrobasilaire ;
– Crise convulsive ;
– Polyneuropathies ;
– Canal lombaire étroit…
Étiologies rhumatologiques :
– Coxarthrose, gonarthrose ;
– Troubles de la statique rachidienne ;
– Troubles de la statique du pied ;
– Absence de chaussures adaptées ;
– Onychogriffose…
Étiologies musculaires :
– PPR ;
– Myopathie cortisonique ;
– Dysthyroïdie…
Incontinence urinaire :
Étiologies métaboliques :
Hyperglycémie, hypoglycémie ;
Hypercalcémie, hyponatrémie.
Étiologies cardiovasculaires :
– Troubles du rythme et de la conduction ;
– Rétrécissement aortique ;
– Hypotension orthostatique ++++ ;
– Infarctus du myocarde.
Autres étiologies :
– Dénutrition sévère ;
– Infections aiguës :
• Pneumopathies ;
• Infections urinaires hautes….
– Désadaptation à l’effort :
• Poussée d’insuffisance cardiaque ;
• Insuffisance respiratoire ;
• Anémie…
– Troubles visuels :
• Dégénérescence maculaire ;
• Cataracte…
– Vertiges ;
– Iatrogénie +++
QUI HOSPITALISER ?
L’hospitalisation s’impose :
En cas de suspicion de fracture ou de luxation, en cas de perte de connaissance, de syncope, ou lorsqu’à l’issue de l’examen clinique une pathologie aiguë non curable au domicile a été suspectée.
Elle sera également indiquée lorsque la perte d’autonomie immédiate engendrée par la chute dépasse les capacités de maintient à domicile et lorsque le risque de récidive est majeur.
Estimer le risque de récidive :
Un certain nombre de facteurs anamnestiques et cliniques permettent d’estimer rapidement le risque de récidive et ainsi de juger de l’opportunité d’une hospitalisation :
– chute antérieure dans les 3 mois ;
– temps passé sur le sol de plus de 3 heures ;
– impossibilité de maintenir l’appui unipodal ;
– impossibilité d’effectuer un demi-tour ;
– impossibilité de se relever d’une chaise ;
– impossibilité de converser pendant la marche ;
– présence d’un syndrome post-chute.
Le Get Up and Go Test permet d’estimer rapidement le risque de récidive de chute d’un sujet âgé, celui-ci étant majeur lorsque le temps d’exécution du test dépasse 20 secondes ou lorsque le sujet âgé présente une instabilité majeure à la marche, ne peut effectuer son demi-tour ou se laisse tomber sur la chaise.
L’existence d’un syndrome post-chute constitue une urgence gériatrique et une indication à l’hospitalisation, car seule une kinésithérapie précoce peut alors éviter la perte d’autonomie et la grabatisation. Il associe une angoisse majeure de la marche avec un refus de reverticalisation. Le patient est en rétropulsion en position assise, la position debout est non fonctionnelle, en rétropulsion. La marche est hésitante, à petits pas, avec appui talonnier et élargissement du polygone de sustentation, le patient cherchant à s’agripper à tous les meubles.
