Embolie Pulmonaire

Embolie PulmonaireSIGNES CLINIQUES:

* diagnostic difficile car signes peu sensibles et peu spécifiques.

* dyspnée aiguë de type polypnée (70%), toux (40%).

* douleur thoracique (60%) avec ou sans hémoptysie (10%), tachycardie (30%), parfois syncope inaugurale (10%).

* fièvre entre 37,5° et 38,5°C.

* les signes sont frustres chez les personnes âgées:

  – y penser devant une dyspnée ou malaise plutôt que devant une douleur thoracique.

  – y penser devant une aggravation de la dyspnée chez un malade atteint d’une cardiopathie ou d’une BPCO.

* signes cliniques de gravité:

  – fréquence respiratoire > 30/mn, cyanose.

  – lipothymie, agitation, torpeur.

  – signes d’insuffisance ventriculaire droite:

  – turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie douloureuse.

  – collapsus < 90 mmHg, tachycardie > 110/mn.

* rechercher des signes de thrombophlébite (20%).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

* autres douleurs thoraciques:

  – IDM, dissection aortique, péricardite aiguë, tamponnade, pneumopathie aiguë, pneumothorax, urgences digestives.

ETIOLOGIE:

* thrombophlébite profonde des membres inférieurs.

* prise d’oestro-progestatifs.

* période post-opératoire ou post-partum.

* immobilisation prolongée, contention plâtrée.

* insuffisance respiratoire chronique, néoplasie.

* anomalies de l’hémostase.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

* scope, SpO².

* ECG:

  – à comparer si possible avec un ECG antérieur.

  – normal dans les formes mineures à modérées.

  – modifications dans les formes plus sévères: bloc de branche droit, déviation du QRS.

  – si forme grave: aspect S1Q3, troubles de la repolarisation dans les précordiales droites.

* radiographie pulmonaire:

  – normale (25%).

  – ascension de coupole, distension artérielle pulmonaire, épanchement pleural minime, atélectasies planes ou discoïdes, hypovascularisation focale, condensation d’infarctus.

  – éliminer certains diagnostics différentiels: pneumopathie, pneumothorax.

si D-Dimères faits par la technique Elisa < 500 μg/l: pas d’embolie pulmonaire (97%).

bilan biologique standard, hémostase.

* gaz du sang: hypoxémie-hypocapnie inconstante, SpO²<60% si forme grave.

* puis dès que possible:

  – échodoppler des membres inférieurs en urgence mais pas toujours disponible.

  – échocardiographie: utile pour éliminer d’autres diagnostics.

  – scintigraphie: si normale, on peut conclure qu’il ne s’agit pas d’une embolie pulmonaire.

  – angioscanner spiralé qui signe le diagnostic.

TRAITEMENT:

* voie veineuse: G5%, oxygénothérapie au masque: 6 à 8 l/mn.

* contention veineuse si phlébite associée.

* hospitalisation.

* héparinothérapie:

  – dose de charge en Héparine: 100 UI/kg IV directe.

      – puis Héparine en continue: 400-500 UI/kg/j.

  – ou Innohep: 175 UI anti-Xa/kg en une injection sous cutanée par jour soit (0,1 ml/10 kg)-0,1 ml.

* si collapsus: Plasmion, 500 ml et Dobutrex, 5 μg/kg/mn.

* si détresse respiratoire, convulsions, arrêt circulatoire:

  – intubation et ventilation assistée après anesthésie éventuelle (Hypnovel: 0,05 mg/kg IV + Fentanyl: 1 μg/kg IV).

* hospitalisation, en réanimation si signes de gravité.

* fibrinolyse pour les embolies pulmonaires graves ou mal tolérées:

  – 15000 UI/kg en bolus (10 mn) pour l’urokinase et 0,6 mg/kg en bolus pour le r-tPA, associés à l’héparine, Altéplase: 100 mg/2 heures.

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medical Actu

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