Infarctus du myocarde

1- Complications précoces :

A- Troubles du rythme (Très fréquents dans les premières heures) :

– Bradycardie sinusale, surtout en cas d’infarctus inférieur, avec sueur, pâleur, chute tensionnelle (syndrome vagal) ; réversible sous atropine et remplissage vasculaire.

– Tachycardie sinusale : fréquente faisant craindre une insuffisance ventriculaire gauche, une nécrose étendue.

– AC/FA : fréquente et transitoire, risque emboligène. Par extension auriculaire de la nécrose ou décompensation hémodynamique.

– Extrasystoles ventriculaires (ESV) : très fréquentes, surtout en cas de reperméabilisation (thrombolyse) ; nécessite un traitement immédiat si elles sont nombreuses, polymorphes, en salves, prés de l’onde T (aspect R/T).

– Tachycardie ventriculaire : tachycardie régulière à complexe QRS large, avec onde P dissociées, phénomènes de fusion et de capture.

– Fibrillation ventriculaire

– Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) : réalise un aspect de tachycardie à QRS larges à fréquence ventriculaire < 120/min ; habituellement bien toléré et sans signification pronostique défavorable.

– Syndrome de reperfusion coronaire : associe ESV, TV, RIVA, parfois bradycardie.

B- Troubles de la conduction :

– Bloc sino-auriculaire : surtout en cas d’infarctus inférieur ; favorisé par le traitement bêtabloquant ; souvent mal toléré.

– BAV au cours d’une nécrose inférieure : installation progressive ; bien tolérée ; QRS fin ; FC relativement rapide ; transitoire de bon pronostic (traduisant une réaction oedémateuse).

– BAV au cours d’une nécrose antérieure : d’installation brutale ; traduisant un échappement bas situé ; à complexes QRS larges et lents ; risque de syncope ; de pronostic sévère car traduisant un infarctus étendue.

C- Insuffisance cardiaque :

– Classification de Killip (IVG) :

* Classe I : absence de crépitants et de B3

* Classe II : crépitants remontant jusqu’à mi-champs pulmonaire ou B3

* Classe III : crépitants remontant au-delà avec OAP

* Classe IV : choc cardiogénique

– Choc cardiogénique primaire => nécrose > 40%

– Insuffisance ventriculaire droite (rare) ; elle fait rechercher : une rupture du septum interventriculaire, une embolie pulmonaire, une tamponnade péricardique ; l’extension ventriculaire droite d’un infarctus inférieur.

D- Complications mécaniques :

– Rupture septale avec CIV : complique les infarctus antérieurs ou inféro-basaux. Souffle holosystolique en rayon de roux et signes d’insuffisance cardiaque globale aiguë.

– Rupture ou dysfonctionnement ischémique d’un pilier de la mitrale : surtout en cas d’infarctus inférieur ; état de choc, souffle systolique apexo-axillaire, OAP. Onde V capillaire au cathétérisme droit.

– Rupture de la paroi libre du VG : douleur, état de choc, syndrome de fissuration (réapparition d’un courant de lésion sus-épicardique ?) ; dissociation éltromécanique ;

2- Complications tardives :

– Syndrome de Dressler : après la 3e semaine ; douleur inspiratoire et fièvre récidivante, arthralgies, frottement péricardique ; épanchement pleural fréquent ; évolution bénigne mais longue sous AINS avec possibilité de rechute.

– Anévrysme ventriculaire : surtout après infarctus antéro-apical ; diagnostiqué par double choc de pointe à la palpation (inconstant) ; persistance d’un courant de lésion sous-épicardique après 3 semaines (sus-décalage de ST). Risque de thrombus adhérant ; embolies périphériques ; troubles du rythme ventriculaire grave ; insuffisance cardiaque, rupture.

– Récidive d’un angor : nécessite une coronarographie en vue d’un éventuel pontage

– Périarthrite scapulo-humérale (syndrome épaule-main) -> algodystrophie ?