L’insuffisance cardiaque est définie comme l’incapacité du muscle cardiaque à assurer sa fonction hémodynamique normale.
L’insuffisance cardiaque gauche (souvent secondaire à une coronaropathie, une valvulopathie et/ou à une hypertension artérielle) est la forme la plus fréquente.
On distingue :
– l’insuffisance cardiaque chronique d’apparition insidieuse,
– l’insuffisance cardiaque aiguë mettant en jeu le pronostic vital immédiat, qui se manifeste sous deux formes : l’oedème aigu pulmonaire (OAP) et le choc cardiogénique.
Signes cliniques :
– Insuffisance cardiaque gauche secondaire à la défaillance du ventricule gauche :
• asthénie et/ou dyspnée d’apparition progressive, survenant à l’effort puis au repos (accentuée par le décubitus, empêchant le patient de rester allongé) ;
• OAP : dyspnée aiguë, grésillement laryngé, toux, expectoration mousseuse, angoisse, pâleur, plus ou moins cyanose, pouls rapide et faible, râles crépitants dans les deux champs pulmonaires, bruits du coeur assourdis avec parfois bruit de galop.
– Insuffisance cardiaque droite secondaire à la défaillance du ventricule droit :
• oedèmes des membres inférieurs, turgescence des veines jugulaires, hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire ;
• ascite au stade avancé.
Rarement isolée, elle est souvent une complication de l’insuffisance ventriculaire gauche.
– Insuffisance cardiaque globale secondaire à la défaillance des 2 ventricules :
• association de signes droits et gauches. Les signes de l’insuffisance cardiaque droite sont souvent au premier plan.
Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë (OAP et choc cardiogénique) :
– 1er cas : TA conservée
• Installer le patient en position demi-assise, jambes pendantes.
• Oxygénothérapie au masque, à haut débit.
• Abaisser la pression pulmonaire en associant furosémide + morphine + dérivé nitré d’action rapide :
furosémide IV (l’action débute après 5 minutes et est maximale après 30 minutes) : 40 à 80 mg à renouveler toutes les 2 heures selon l’évolution clinique, en surveillant la TA, le pouls et la diurèse
+ morphine : selon la sévérité, 3 à 5 mg IV lente ou 5 à 10 mg SC
+ trinitrate de glyceryle sublingual : 0,25 à 0,5 mg. Surveiller la TA, renouveler après 30 minutes si nécessaire sauf si la TA systolique < 100 mm Hg.
• Dans les cas graves, si aucun de ces médicaments n’est disponible, saignée rapide (300 à 500 ml en 5 à 10 minutes) par la veine basilique (pli du coude) en surveillant la TA.
– 2ème cas : TA effondrée, voir état de choc cardiogénique.
Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique :
L’objectif est d’améliorer le pronostic et la qualité de vie.
– Mesures hygiéno-diététiques : réduction des apports en sel pour limiter la rétention hydrosodée, apports hydriques normaux (sauf en cas d’anasarque : 750 ml/24 heures).
– Traitement de la rétention hydrosodée
• En première intention : furosémide PO
Lors des poussées congestives : 40 à 120 mg/jour en une prise. Quand la poussée congestive est contrôlée, réduire la posologie à 20 mg/jour en une prise.
• La posologie peut-être augmentée (jusqu’à 240 mg/jour). Si ces doses sont toujours insuffisantes, l’association d’hydrochlorothiazide PO (25 à 50 mg/jour pendant quelques jours) peut être envisagée.
• En cas d’inefficacité et en l’absence d’insuffisance rénale sévère, associer au furosémide de la spironolactone PO : 25 mg/jour en une prise.
• Drainage des épanchements pleuraux par ponction s’ils existent.
Remarque : l’administration de diurétique expose aux risques de déshydratation, d’hypotension, d’hypo ou d’hyperkaliémie, d’hyponatrémie et d’insuffisance rénale.
La surveillance clinique (état d’hydratation, TA) et si possible biologique (ionogramme sanguin, créatininémie), doit être régulière, surtout en cas de doses élevées ou chez le patient âgé.
– Traitement de fond
• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont le traitement de première intention. Débuter par des doses faibles, notamment en présence de TA basse, d’insuffisance rénale, d’hyponatrémie ou de traitement par diurétique.
énalapril PO 1 : 5 mg/jour en une prise pendant une semaine, puis doubler la posologie toutes les semaines jusqu’à la dose efficace, habituellement autour de 10 à 40 mg/jour en une à 2 prises. L’augmentation de la posologie se fait sous contrôle tensionnel (la systolique doit rester supérieure à 90 mm Hg) et biologique (risque d’hyperkaliémie 2 et d’insuffisance rénale).
Chez les patients traités par diurétique, réduire si possible la posologie du diurétique lors de l’introduction de l’IEC.
Si le patient est traité par diurétique à fortes doses, réduire de moitié la posologie initiale de l’énalapril (risque d’hypotension symptomatique).
Ne pas associer IEC + spironolactone (risque d’hyperkaliémie sévère).
• Les digitaliques sont indiqués uniquement en cas de fibrillation auriculaire prouvée (ECG).
En l’absence de contre-indication (bradycardie, troubles du rythme mal identifiés) :
digoxine PO : 0,5 à 1 mg à diviser en 3 ou 4 prises le 1er jour puis 0,25 mg/jour en une prise.
La dose thérapeutique est proche de la dose toxique. Ne pas dépasser la posologie indiquée et la réduire par deux, voire par quatre (1 jour sur 2) chez le sujet âgé, malnutri ou insuffisant rénal.
1* L’énalapril peut être remplacé par le captopril : commencer par 6,25 mg 3 fois/jour pendant la première semaine, la dose efficace se situant habituellement autour de 50 mg 2 fois/jour. Les modalités d’augmentation de posologie, les précautions d’utilisation et la surveillance du patient sont les mêmes que pour l’énalapril.
2* Une hyperkaliémie modérée est fréquente, elle n’est pas inquiétante tant qu’elle reste < 5,5 mEq/l.
• Dans l’insuffisance cardiaque gauche et globale, les dérivés nitrés peuvent être utilisés en cas de signes d’intolérance aux IEC (toux chronique, insuffisance rénale, hypotension sévère).
dinitrate d’isosorbide PO : commencer par 10 à 15 mg/jour à diviser en 2 à 3 prises et augmenter jusqu’à la posologie efficace, habituellement 15 à 60 mg/jour. Des doses plus importantes (jusqu’à 240 mg/jour) peuvent être nécessaires.
• Quel que soit le traitement prescrit, la surveillance doit être régulière : amélioration clinique et tolérance du traitement :
– la surveillance clinique repose sur le contrôle du poids, de la TA, du pouls (troubles du rythme) et de l’évolution des signes (dyspnée, oedèmes, etc.).
– la surveillance biologique est adaptée en fonction du traitement.
Traitement étiologique :
Hypertension artérielle ; anémie :
Béri-béri cardiovasculaire ou « humide » par carence en vitamine B1
thiamine IM ou IV
Enfant : 25 à 50 mg/jour pendant quelques jours
Adulte : 50 à 100 mg/jour pendant quelques jours
Puis relais par voie orale avec thiamine PO
Enfant et adulte : 3 à 5 mg/jour en une prise pendant 4 à 6 semaines
Rhumatisme articulaire aigu :
– Antibiothérapie
benzathine benzylpénicilline IM
Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI en une injection unique
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 1,2 MUI en une injection unique
– Traitement anti-inflammatoire
Commencer par acide acétylsalicylique PO : 50 à 100 mg/kg/jour.
Si la fièvre ou les signes cardiaques persistent, remplacer par un corticoïde :
prednisolone PO
Enfant : 1 à 2 mg/kg/jour
Adulte : 60 à 120 mg/jour
Poursuivre ce traitement pendant 2 à 3 semaines après normalisation de la vitesse de sédimentation puis diminuer les doses progressivement (sur deux semaines).
Pour éviter une rechute, reprendre l’acide acétylsalicylique parallèlement à la diminution des doses de prednisolone. L’acide acétylsalicylique est poursuivi deux à trois semaines après l’arrêt complet des corticoïdes.
– Prophylaxie secondaire
Le traitement prophylactique dure plusieurs années (jusqu’à l’âge de 18 ans, voire de 25 ans en cas d’atteinte cardiaque ; à vie en cas atteinte valvulaire chronique).
benzathine benzylpénicilline IM
Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI en une injection toutes les 4 semaines
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 1,2 MUI en une injection toutes les 4 semaines
