Introduction :
Le rein et la voie excrétrice supérieure (VES) sont des entités anatomiques paires et bilatérales, qui constituent le haut appareil urinaire. Les fonctions du haut appareil urinaire sont la sécrétion de l’urine par les reins, puis son excrétion par la VES. La VES est divisée en VES intrarénale, calices et pelvis rénal, et VES extrarénale, l’uretère. Ce dernier s’abouche dans la vessie, qui constitue avec l’urètre le bas appareil urinaire, entité anatomique impaire et médiane. L’ensemble de l’appareil urinaire est en dehors de la cavité péritonéale et le haut appareil urinaire est rétropéritonéal.
Anatomie des reins :
Les reins sont des organes pleins, sécréteurs de l’urine. Ils sont situés de part et d’autre du rachis, dans la région lombaire, contre la paroi postérieure de l’abdomen.
Morphologie externe :
Chaque rein a la forme d’un ovoïde aplati, constitué de :
• deux faces, antérieure (ou ventrale) et postérieure (ou dorsale) ;
• deux bords, externe (ou latéral) et interne (ou médial) ;
• deux extrémités ou pôles, supérieur (ou cranial) et inférieur (ou caudal).
Le bord latéral, régulier et convexe, est appelé convexité du rein. Le bord médial, échancré, est creusé d’une cavité à sa partie moyenne : le sinus rénal. L’ouverture du sinus rénal est appelée hile rénal. Le hile rénal contient les éléments du pédicule rénal et délimite les VES intrarénale et extrarénale,
appelées également VES intrasinusale et extrasinusale. Les deux rebords du hile rénal sont appelés lèvres : antérieure (ou ventrale) et postérieure (ou dorsale).
La surface des reins est lisse chez l’adulte et polylobulée chez l’enfant. Leur couleur est rouge sombre, leur consistance ferme.
Chez l’adulte jeune, leurs dimensions moyennes sont : 12 cm de hauteur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur. La hauteur des reins est proportionnelle à la taille de l’individu. Le hile rénal a une hauteur de 3 cm et une épaisseur de 1,5 cm.
Chacun pèse environ 140 grammes chez l’homme et 125 grammes chez la femme. Le rein gauche est légèrement plus dimensionné que le droit.
Morphologie interne :
Les reins sont constitués d’un parenchyme qui entoure le sinus rénal. Le parenchyme rénal est recouvert d’une capsule fibreuse, solide, peu extensible, qui lui adhère faiblement. La capsule recouvre les parois du sinus rénal et se prolonge avec l’adventice vasculaire des éléments du pédicule et l’adventice de la VES.
Le parenchyme rénal est constitué d’une médulla rénale, centrale, et d’un cortex rénal, périphérique.
Médulla rénale :
La médulla rénale est constituée de zones triangulaires appelées pyramides rénales (ou pyramides de Malpighi). Les pyramides rénales contiennent des tubules rénaux droits et les tubules collecteurs. Elles sont de couleur rouge foncé et sont striées parallèlement au grand axe du triangle. Elles sont au nombre de huit à dix par rein. Leur sommet fait saillie dans le sinus rénal et forme les papilles rénales.
Cortex rénal :
Le cortex rénal est la zone de filtration glomérulaire. Il est de couleur rougeâtre et de consistance friable. Il mesure 1 cm d’épaisseur entre la base des pyramides rénales et la capsule. Il s’insinue entre les pyramides, et chaque segment de cortex rénal interpyramidal est appelé colonne rénale (ou colonne de Bertin). Le cortex rénal est constitué d’une portion contournée et d’une portion radiée. La portion contournée constitue le cortex superficiel, au contact de la capsule. Elle contient les corpuscules rénaux (ou corpuscules de Malpighi). La portion radiée est située au contact de la base des pyramides rénales.
Elle est constituée de nombreux faisceaux striés : les pyramides corticales (ou pyramides de Ferrein), qui sont des prolongements des stries de la médulla rénale correspondant à une condensation des tubules rénaux droits et de leur vascularisation.
Chaque pyramide rénale, avec la zone de cortex rénal qui l’entoure et la prolonge jusqu’à la capsule du rein, forme un lobule rénal ; raison pour laquelle il existe une lobulation des reins chez l’enfant, qui disparaît chez l’adulte.
Sinus rénal :
Le sinus rénal est une cavité qui contient les ramifications du pédicule rénal et la VES intrarénale ou intrasinusale.
Ses parois sont constituées de parenchyme rénal. Elles sont irrégulières et faites de saillies coniques, les papilles rénales.
Entre les papilles, le parenchyme forme des bourrelets appelés colonnes rénales recouvertes par la capsule. Il existe des papilles régulièrement coniques, les papilles simples, et d’autres résultant de la réunion de plusieurs papilles simples (de deux à quatre) : les papilles composées. Dans chaque sinus, le nombre des papilles varie de 4 à 20 et il en existe en moyenne de 8 à 10 (autant que de pyramides). Le sommet des papilles est perforé de petits trous formant l’aire criblée de la papille rénale, à travers laquelle l’urine sécrétée est déversée dans la VES.
Microanatomie :
La médulla et le cortex sont constitués d’environ 1 million de néphrons, qui sont les unités fonctionnelles microscopiques des reins. Chaque néphron comprend deux parties : le corpuscule rénal et le tubule rénal.
Le corpuscule rénal est lui aussi constitué de deux parties : la capsule glomérulaire (ou capsule de Bowman) et le glomérule.
Le tubule rénal comprend trois segments : un tubule rénal contourné proximal, au contact du corpuscule rénal, puis des tubules rénaux droits descendant et ascendant qui constituent l’anse du néphron (ou anse de Henlé), et enfin un tubule contourné distal qui se jette dans un tubule collecteur.
Les tubules collecteurs sont raccordés à plusieurs néphrons et donnent aux pyramides leur aspect strié. Ils s’abouchent dans l’aire criblée des papilles.
Vascularisation :
La vascularisation rénale est assurée par les éléments du pédicule rénal, qui est composé dans 75 % des cas d’une artère et d’une veine. La vascularisation du rein est de type terminal. Au sein du pédicule, l’artère rénale est l’élément le plus postérieur et la veine rénale est antérieure. Les ramifications du pédicule rénal sont très variables et le mode de division le plus fréquent des vaisseaux rénaux est décrit.
Vascularisation artérielle :
Origine, trajet, terminaison des artères rénales :
Les deux artères rénales ont pour origine les faces latérales de l’aorte abdominale. Elles naissent au même niveau, au tiers inférieur de L1, à environ 2 cm en dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure. Elles se portent transversalement, oblique en bas et en arrière, vers chaque hile rénal. Leur diamètre est de 6 à 8 mm, et leur longueur de 3 à 4 cm à gauche et de 5 à 6 cm à droite. Physiologiquement, leur débit est de 1,2 l/min, ce qui correspond à environ 20 % du débit cardiaque.
Chaque artère repose sur un pilier du diaphragme, puis sur le muscle grand psoas, et constitue l’élément le plus postérieur du pédicule rénal. À droite, l’artère rénale passe en arrière de la veine cave inférieure, puis en arrière de la veine rénale droite. Chaque artère rénale se divise au hile en deux branches terminales principales qui cheminent de part et d’autre de la VES : un rameau antérieur dit prépyélique et un rameau postérieur dit rétropyélique. Chaque rameau se divise ensuite en branches intrarénales dites segmentaires supérieures et inférieures.
Le calibre des ramifications artérielles antérieures est plus important que celui des ramifications postérieures.
Microvascularisation :
Les artères intrarénales segmentaires se ramifient en artères interlobaires qui traversent les parois du sinus rénal autour de chaque papille et cheminent à la surface des pyramides jusqu’à leur base. Les ramifications de l’artère rénale sont donc interpapillaires puis interpyramidales. À la base des pyramides rénales, elles donnent des artères arquées, qui cheminent entre le cortex et la médulla. Les artères arquées se divisent pour donner les artères interlobulaires qui cheminent dans la portion radiée du cortex rénal. Les artères interlobulaires se dirigent vers la capsule du rein en se capillarisant en artères glomérulaires afférentes, qui vascularisent les néphrons. Chaque néphron reçoit ainsi une artériole afférente, qui forme un réseau de capillaires organisé en pelote, appelé glomérule rénal (ou glomérule de Malpighi), élément vasculaire du corpuscule rénal.
Les capillaires glomérulaires se rejoignent ensuite pour former l’artère glomérulaire efférente. Le diamètre de l’artériole efférente est plus petit que celui de l’artériole afférente, ce qui engendre une pression artérielle élevée dans le glomérule rénal.
Autour de chaque néphron, l’artériole efférente donne naissance à un plexus capillaire cortical. Les artérioles efférentes juxtamédullaires et les artères interlobulaires donnent également des artérioles droites, les vasa recta, qui forment un plexus capillaire médullaire parcourant les pyramides rénales de la base au sommet. Toutes ces ramifications sont terminales et ne s’anastomosent pas entre elles.
Territoires artériels :
La grande variabilité des ramifications de l’artère rénale a rendu impossible la description d’une segmentation systématisée.
Dans le cas d’une division de l’artère rénale en rameau pré et rétropyélique, le territoire du rameau antérieur est le plus étendu. Les ramifications du rameau antérieur irriguent la moitié ventrale des reins et une portion adjacente de la moitié dorsale. Il existe ainsi un plan avasculaire sur la partie postérieure de la convexité rénale.
Variations des artères rénales :
Dans 75 % des cas, il existe une seule artère rénale naissant de l’aorte abdominale et rejoignant le hile rénal. Il existe des variations dans le nombre des artères, dans leur niveau d’origine sur l’aorte abdominale, dans leur mode de division et dans leur trajet. Lorsqu’une artère gagne directement l’un des pôles sans cheminer par le hile, elle est appelée artère polaire (supérieure ou inférieure). Lorsqu’elle est unique, l’artère rénale peut également se diviser précocement, avant le hile rénal.
Branches collatérales des artères rénales :
Chaque artère rénale donne plusieurs branches collatérales :
• une artère surrénale inférieure pour la glande surrénale ;
• un rameau urétéral pour l’uretère lombaire ;
• des rameaux nodaux pour les noeuds lymphatiques ;
• des rameaux capsuloadipeux pour la graisse périrénale.
Il existe autour de la convexité des reins un cercle artériel exorénal qui est un ensemble de rameaux anastomotiques. À partir de ce cercle, quelques rameaux peuvent traverser la capsule, mais ce réseau est insuffisant pour assurer la vascularisation rénale en cas d’obstruction de l’artère rénale.
Outre l’artère rénale, ces rameaux peuvent avoir pour origine l’artère surrénale inférieure, le rameau urétéral, l’artère gonadique, une artère colique supérieure, des artères lombaires, voire l’aorte abdominale.
Vascularisation veineuse :
Origine, trajet, terminaison des veines rénales :
Chaque veine rénale a pour origine la réunion des veines intrarénales à l’intérieur du sinus rénal. Les veines intrarénales dites segmentaires sont disposées en réseau péricaliciel puis péripyélique. Au hile rénal, le réseau péripyélique se résout en deux ou trois troncs veineux antérieurs, à l’origine de la veine rénale.
Le diamètre des veines rénales est de 10 mm, et leur longueur de 2 à 3 cm à droite et de 7 à 8 cm à gauche. Physiologiquement, le débit des deux veines rénales représente un tiers du débit de la veine cave inférieure, dont dépendent deux tiers du retour veineux total vers l’atrium droit.
Chaque veine a un trajet transversal, oblique en haut et en dedans, et constitue l’élément le plus antérieur du pédicule rénal. Les veines rénales se terminent perpendiculairement sur les faces latérales de la veine cave inférieure, à la hauteur du disque L1-L2. Leur ostium cave est avalvulé.
À droite, la veine rénale se jette directement dans la veine cave inférieure.
À gauche, la veine, plus longue, croise perpendiculairement la face ventrale de l’aorte abdominale en passant en arrière de l’artère mésentérique supérieure, dans la pince aortomésentérique.
Microvascularisation :
Les capillaires du plexus cortical se rejoignent pour former les veinules étoilées qui rejoignent les veines interlobulaires satellites des artères dans la portion radiée du cortex rénal. Le sang passe ensuite dans les veines arquées puis interlobaires, qui reçoivent également des veinules droites issues du plexus capillaire médullaire. Les veines interlobaires, satellites des artères, sont ensuite à l’origine des veines intrarénales, puis de la veine rénale. Contrairement aux artères, les veines rénales sont largement anastomosées.
Variations des veines rénales :
La veine rénale est unique dans 90 % des cas. Dans les autres cas, elle peut être double, voire triple, et accompagner une éventuelle artère polaire.
Branches collatérales des veines rénales :
Chaque veine rénale reçoit une veine surrénale inférieure de la glande surrénale, un rameau urétéral de l’uretère lombaire, des rameaux capsuloadipeux de la graisse périrénale. De même que le réseau artériel, la capsule adipeuse du rein contient un réseau veineux, le cercle exorénal, qui se déverse dans les veines voisines : suprarénales, coliques, urétérales. Ce réseau collatéral grêle peut s’hypertrophier en cas de pathologie tumorale, en particulier lorsqu’il existe un thrombus de la veine rénale.
La veine rénale gauche reçoit un plus grand nombre de collatérales, de plus gros calibre :
• la veine surrénale moyenne gauche sur son bord supérieur ;
• la veine gonadique gauche sur son bord inférieur ;
• souvent l’anastomose de la veine lombale ascendante : arc réno-azygo-lombal, sur sa face postérieure.
Vascularisation lymphatique :
La vascularisation lymphatique rénale est riche et le débit des lymphatiques rénaux est équivalent à la diurèse. Le réseau initial des lymphatiques intrarénaux est constitué d’un réseau cortical subcapsulaire et d’un réseau profond se drainant le long des vaisseaux interlobulaires dans la portion radiée du cortex et le long des vaisseaux droits de la médulla. L’ensemble se draine ensuite le long des vaisseaux arqués puis interlobaires, jusqu’au sinus rénal. Les différents collecteurs émergent ensuite du hile rénal autour de l’artère rénale ou du point de pénétration d’un vaisseau polaire. Leur nombre est variable (de cinq à sept), leur calibre est fin (de 1 à 2 mm). Les lymphonoeuds auxquels se rendent les collecteurs sont différents à droite et à gauche.
À droite, les collecteurs préartériels suivent l’artère rénale en formant un réseau rétrocave, puis inter-aortico-cave, pour aboutir à un lymphonoeud situé au bord inférieur de l’origine de l’artère rénale droite. Au-dessous d’elle, ils vont avoir une orientation descendante pour se terminer dans les lymphonoeuds précaves à la hauteur de la bifurcation aortique et à l’origine de la veine cave inférieure. Les collecteurs rétroartériels se disposent contre le pilier droit du diaphragme et rejoignent le conduit thoracique, directement ou indirectement via des lymphonoeuds rénaux pédiculaires.
À gauche, les collecteurs préartériels sont situés au bord supérieur de la veine rénale et se drainent dans les lymphonoeuds rénaux pédiculaires situés au-dessus de l’origine de l’artère rénale gauche, puis vont se terminer dans les lymphonoeuds latéroaortiques, de l’origine de l’artère rénale jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure. Certains rejoignent les lymphonoeuds inter-aortico-caves, coeliaques, voire iliaques. Les collecteurs rétroartériels aboutissent au conduit thoracique.
Innervation :
L’innervation rénale dépend du système nerveux autonome et du plexus rénal. Les afférences sympathiques du plexus rénal proviennent des ganglions du tronc sympathique de T10 à L1, via le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique imus, le premier nerf splanchnique lombaire et le plexus coeliaque. Les afférences parasympathiques proviennent des nerfs vagues.
Tous ces nerfs forment un plexus rénal périartériel qui peut présenter de petits ganglions rénaux, l’un d’eux étant à peu près constant, le ganglion aorticorénal.
Le réseau nerveux autonome pénètre dans le parenchyme rénal en longeant les axes vasculaires et la VES, et se distribue également dans la capsule rénale. Dans le parenchyme, il est essentiellement périvasculaire, et forme de riches plexus autour de l’artère interlobulaire et des artères afférentes, dont il va contrôler la vasoconstriction.
Rapports :
Les reins sont situés dans la région lombaire, qui est une région rétropéritonéale, paire et symétrique. À l’intérieur de chaque région lombaire, les reins ne sont pas parfaitement symétriques, puisque le rein droit est situé plus bas que le rein gauche. Les rapports des reins sont décrits à l’intérieur de cette région, puis avec les autres organes rétropéritonéaux et enfin avec les organes intrapéritonéaux.
Rapports dans la région lombaire :
Orientation des reins :
La connaissance de l’orientation rénale est nécessaire pour comprendre les rapports des reins. Dans le plan frontal, le grand axe de chaque rein est oblique en bas et en dehors, selon l’orientation des muscles grand psoas sur lesquels la face dorsale des reins repose. Les grands axes des deux reins se rejoignent en regard du corps de la vertèbre thoracique T10.
Dans le plan horizontal, les hiles rénaux sont orientés vers l’aorte abdominale et la veine cave inférieure, qui assurent leur vascularisation. Les axes se croisent en avant en formant un angle de 90° ouvert en arrière du fait de la forte convexité du rachis lombaire. Les deux faces de chaque rein sont donc dorsomédiale et ventrolatérale. Enfin, dans le plan sagittal, les reins suivent la courbure lombaire en s’inclinant de 25° vers le bas et vers l’avant.
Moyens de fixité, fascia rénal et capsule adipeuse :
Les moyens de fixité des reins sont le pédicule rénal et le fascia rénal. L’orientation transversale des pédicules rénaux, qui s’oppose à la force de pesanteur, montre que les reins sont également maintenus par une enveloppe fibreuse solide, le fascia rénal. Les reins apparaissent ainsi suspendus et mobiles puisqu’ils suivent les mouvements respiratoires.
Le fascia rénal est une condensation du tissu conjonctif rétropéritonéal délimitant la loge rénale. Celle-ci contient le rein, son pédicule, la glande surrénale et la capsule adipeuse du rein. Le fascia rénal se compose de deux feuillets, prérénal et rétrorénal, qui sont en continuité et entourent le rein et sa capsule adipeuse. Le feuillet prérénal (ou fascia de Gerota) est fin et adhère au péritoine pariétal postérieur par l’intermédiaire des mésocôlons, ascendant à droite et descendant à gauche. Le feuillet rétrorénal (ou fascia de Zuckerkandl) est plus dense et résistant. Il est séparé de la paroi abdominale postérieure par de la graisse, sauf médialement où il fusionne avec le fascia iliaque du muscle grand psoas. La loge rénale est ainsi fixée à la paroi abdominale postérieure et la capsule adipeuse du rein est au contact du muscle grand psoas.
Les deux feuillets se rejoignent au pôle supérieur et englobent la glande surrénale qui est séparée du reste de la loge rénale par une fine cloison intersurrénalorénale. Latéralement, les deux feuillets fusionnent en arrière de la convexité du rein. Ils se prolongent caudalement sans s’unir et forment un prolongement graisseux de la capsule adipeuse du rein. Sur la ligne médiane, le feuillet antérieur est adhérent au pédicule vasculaire de sorte que les loges rénales droite et gauche ne communiquent pas.
La capsule adipeuse du rein ou graisse périrénale est une graisse jaune pâle, presque fluide, à la différence de la graisse pararénale plus compacte, située en dehors de la loge rénale.
Elle s’infiltre entre les éléments du pédicule rénal, dans le sinus rénal et autour de la VES. Elle est vascularisée par le cercle vasculaire périrénal et permet au rein d’être mobile à l’intérieur de sa loge.
Rapports avec la paroi abdominale postérieure :
La graisse pararénale est la graisse de la région lombaire qui sépare la loge rénale de la paroi abdominale postérieure et du diaphragme. Elle est surtout abondante en arrière de la loge rénale.
Le muscle grand psoas, portion lombaire du muscle iliopsoas, est le rapport musculaire le plus important. D’une part, la loge rénale est fixée à son fascia iliaque par le feuillet rétrorénal.
D’autre part, la face postérieure de la capsule adipeuse et les éléments du pédicule, en particulier l’artère rénale qui est postérieure, reposent sur son corps charnu. Au plan chirurgical, le muscle grand psoas est donc un repère anatomique très utile pour la dissection du pédicule rénal. C’est un muscle fusiforme très épais, qui s’insère par des arcades fibreuses de la face latérale des corps vertébraux de T12 à L5, et sur les disques intervertébraux correspondants. Le corps charnu descend ainsi le long du rachis lombaire, en passant en arrière du diaphragme puis en augmentant de largeur de haut en bas. Son bord latéral oblique donne son orientation au rein, qui se trouve immédiatement en dehors. Il flanque la convexité des corps vertébraux et recouvre la moitié médiale du muscle carré des lombes.
Le diaphragme, dans sa portion lombaire, s’insère sur les piliers du diaphragme et le ligament arqué médial. Le pilier droit descend sur la face antérieure du rachis lombaire de L1 à L4, et le pilier gauche de L1 à L3. Le ligament arqué médial, fibreux, unit la face latérale de L2 au processus transverse de L1.
Les piliers du diaphragme sont deux faisceaux musculaires qui s’insèrent par deux lames fibreuses verticales unies sur la ligne médiane pour former le ligament arqué médian. Le diaphragme est recouvert sur ses deux faces par une mince aponévrose.
Les loges rénales reposent en arrière sur les deux dernières côtes. La douzième côte est rétrorénale et constitue la limite inférieure de la cavité pleurale. La face postérieure de la loge rénale est ainsi en rapport avec le récessus pleural costodiaphragmatique.
Le douzième pédicule vasculonerveux chemine sous la douzième côte, en avant du muscle carré des lombes, puis traverse le fascia du muscle transverse. Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal cheminent également devant le muscle carré des lombes, dans la graisse pararénale, et pénètrent le muscle transverse plus latéralement.
Rapports avec les autres organes rétropéritonéaux :
À droite, la glande surrénale recouvre le pôle supérieur et le bord médial suprahilaire du rein. Elle se glisse en arrière de la veine cave inférieure. Le pôle supérieur du rein répond au bord latéral de la veine cave inférieure, lorsque celle-ci s’incline vers la droite pour passer en arrière du foie. La partie descendante du duodénum (ou deuxième duodénum) recouvre la face antérieure du pédicule rénal et la veine cave inférieure par l’intermédiaire du fascia d’accolement duodénopancréatique (ou fascia de Treitz).
À gauche, la glande surrénale recouvre le bord médial suprahilaire du rein et repose sur le pédicule rénal. Elle s’interpose entre l’aorte abdominale et le pôle supérieur du rein, qui se trouve ainsi plus à distance du bord latéral de l’aorte abdominale. L’angle duodénojéjunal recouvre le bord médial infrahilaire par l’intermédiaire du fascia de Treitz.
Rapports avec les organes intrapéritonéaux :
À droite, l’angle colique recouvre plus ou moins la face antérieure du rein. À cet endroit, la paroi colique est séparée du fascia rénal par un fascia d’accolement résultant de la soudure entre le péritoine pariétal en avant de la loge rénale, et le péritoine viscéral colique. Le foie répond également à la surface antérieure de la loge rénale, qui n’est pas recouverte par le côlon ou le duodénum. Entre le foie et la moitié supérieure de la loge rénale s’insinue un cul-de-sac péritonéal, le récessus hépatorénal.
À gauche, la portion supérieure de la loge rénale est en rapport avec la rate. Les vaisseaux spléniques et les éléments constituants du tronc porte passent en avant du hile et de la face antérieure du rein gauche. La queue du pancréas, recouverte par les deux feuillets du ligament pancréaticosplénique, est en rapport avec le pôle supérieur et le hile du rein. C’est à la partie moyenne de la face antérieure du rein que le feuillet péritonéal postérieur de la queue pancréatique se réfléchit sur le péritoine pariétal recouvrant la loge rénale.
L’angle gauche, attaché au pancréas et au diaphragme par le mésocôlon et le ligament phrénocolique, passe en avant du rein gauche et se continue, sous la base de la rate, par le côlon descendant. La loge rénale répond au mésocôlon descendant, accolé par le fascia rétrocolique gauche, et à ses vaisseaux, en particulier aux vaisseaux coliques supérieurs gauches. Le croisement de l’artère colique gauche et de la veine mésentérique inférieure, qui constitue l’arc vasculaire de Treitz, se situe généralement en dedans du pôle inférieur du rein.
Anatomie de la voie excrétrice supérieure :
De chaque côté, la VES est constituée de la VES intrarénale ou intrasinusale, des calices, du pelvis rénal (ou pyélon), et de la VES extrarénale qui lui fait suite, l’uretère.
Voie excrétrice supérieure intrarénale : calices et pelvis rénal :
Les calices sont divisés en calices mineurs et majeurs. Les calices mineurs sont la partie initiale de la VES intrarénale et recueillent l’urine excrétée par les papilles rénales. Les calices majeurs leur font suite et recueillent les urines sécrétées par les calices mineurs. Ils se jettent dans le pelvis rénal, cavité excrétrice centrale du sinus.
Morphologie externe :
Les calices mineurs sont des conduits moulés sur les papilles rénales. Ils forment ainsi des cavités convexes vers l’extérieur, dont le nombre est égal à celui des papilles rénales (de huit à dix). D’une longueur de 1 à 2 cm, ils s’insèrent sur le pourtour des aires criblées par un anneau fibreux circulaire appelé fornix.
Ils délimitent ainsi une rigole péripapillaire autour des cônes papillaires. Le fornix, élément de continuité entre la capsule du sinus rénal et l’adventice de la VES, est fragile et se rompt en cas d’augmentation brutale de la pression des urines à l’intérieur des VES. Les calices mineurs sont multidirectionnels et, comme pour les papilles, il existe des calices mineurs simples et composés. Un calice mineur composé est plus large et correspond à la réunion de plusieurs calices simples autour d’une papille composée.
Les calices majeurs sont formés par la confluence de deux à quatre calices mineurs. D’un nombre variant de deux à cinq, les calices majeurs sont disposés dans le plan frontal du rein. Dans 65 % des cas, il existe deux calices majeurs, supérieur et inférieur, et dans 32 % des cas, trois : supérieur, moyen et inférieur. La longueur et la largeur des calices majeurs est variable, mais ils confluent tous vers le pelvis rénal. Le calice majeur supérieur est long et étroit, ascendant vers le pôle supérieur, dans la continuité de l’axe urétéral. Le calice majeur inférieur est plus court et plus large, légèrement descendant vers le pôle inférieur, faisant un angle de 60° avec l’axe urétéral. Il reçoit les calices mineurs moyens, sauf quand il existe un calice majeur moyen qui se draine alors dans le pelvis rénal avec un angle de 90° par rapport à l’axe vertical de l’uretère.
Le pelvis rénal a une forme triangulaire. Il est aplati d’avant en arrière et possède :
• deux faces, antérieure et postérieure ;
• un bord médial presque vertical ;
• un bord inférieur horizontal et concave ;
• un sommet, inférieur, qui répond à l’abouchement de l’uretère pour former la jonction pyélo-urétérale ;
• une base, qui reçoit les calices majeurs dans le sinus rénal.
Sa morphologie est variable et dépend du nombre de calices qu’il reçoit. Dans le cas le plus fréquent, où il reçoit deux calices majeurs, on parle de pelvis rénal bifide. S’il reçoit trois calices majeurs, il est dit pyélique. Rarement, il peut recevoir directement les calices mineurs et prendre une forme globuleuse (3 %).
Au total, la capacité de la VES intrarénale est faible, inférieure à 3 ml. Sa fonction excrétrice est permanente en collectant les urines sécrétées par les reins, mais elle ne constitue pas un réservoir des urines. La fonction de réservoir est entièrement assurée par la vessie.
Morphologie interne :
La paroi de la VES intrarénale est constituée de trois tuniques : une muqueuse, une musculeuse et une adventice.
La muqueuse est globalement identique et comporte un épithélium pseudostratifié polymorphe (ou de transition) reposant sur un chorion.
L’épithélium est un urothélium, qui constitue une barrière à la réabsorption de l’urine.
La musculeuse est formée par des faisceaux de cellules musculaires lisses séparées par des travées conjonctives et comporte deux couches, longitudinale interne et circulaire externe.
L’adventice est un tissu conjonctif contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux au contact de la capsule adipeuse du rein.
Vascularisation et innervation :
La VES intrarénale reçoit directement sa vascularisation des branches du pédicule rénal.
Son innervation est assurée par les efférences du plexus rénal périartériel. Il existe une contraction autonome qui prend naissance dans les calices et se propage dans le pelvis rénal vers la jonction pyélo-urétérale.
Rapports :
La VES intrarénale est au centre du sinus rénal et du hile rénal. Les calices mineurs sont multidirectionnels et situés dans l’axe des pyramides rénales et de leurs papilles. Les calices majeurs et le pelvis rénal sont ensuite dans un même plan frontal qui, du fait de l’obliquité du rein, est environ 45° en arrière du plan coronal.
Le pelvis rénal s’enfonce assez peu dans le sinus rénal : le segment intrasinusal ne dépasse pas un demi-centimètre. Seuls les pelvis rénaux globulaires s’enfoncent plus profondément dans le sinus rénal en raison de l’absence de calices majeurs. La jonction pyélo-urétérale est ainsi extrasinusale. Le pelvis rénal occupe les trois quarts ou la moitié inférieure du hile rénal.
La VES intrarénale est séparée des éléments du pédicule rénal par la graisse périrénale de la capsule adipeuse. La vascularisation péricalicielle est la plus riche au contact des parois du sinus rénal. À cet endroit, les anastomoses veineuses sont nombreuses.
Au hile rénal, les deux faces du pelvis rénal répondent aux ramifications vasculaires pré- et rétropyéliques. Dans sa portion extrasinusale, le pelvis rénal est situé en arrière du pédicule rénal. Sur sa face antérieure, les branches artérielles prépyéliques sont horizontales, et les veines intrarénales se réunissent pour former la veine rénale. Sur sa face postérieure, le rameau artériel rétropyélique, vertical, suit la lèvre postérieure du hile rénal, et laisse ainsi à découvert la portion extrasinusale du pelvis rénal. L’abord chirurgical du pelvis rénal est donc indiqué sur sa face postérieure.
Par l’intermédiaire de la loge rénale, le pelvis rénal extrasinusal repose sur le muscle grand psoas. À droite, il est recouvert par le deuxième duodénum et à gauche par la queue du pancréas.
Voie excrétrice supérieure extrarénale : uretères
Les uretères, droit et gauche, sont les conduits urinaires qui relient les pelvis rénaux à la vessie.
Morphologie externe :
Les uretères s’étendent de la jonction pyélo-urétérale jusqu’au méat urétéral dans la vessie. Chez l’adulte, ils mesurent de 25 à 30 cm de long. Ils sont divisés en quatre segments : lombaire (de 10 à 12 cm), iliaque (de 3 à 4 cm), pelvien (de 10 à 12 cm) et intravésical ou intramural (2 cm). Ils se terminent dans la vessie par un trajet oblique sous-muqueux et participent à la constitution du trigone vésical.
Le trajet des uretères est sinueux et leur courbe inférieure, pelvienne, est la plus prononcée. Appliqués sur la paroi abdominale postérieure, ils descendent à peu près verticalement jusqu’au détroit supérieur. À cet endroit, ils décrivent une courbe à convexité antérieure, qui épouse celle des vaisseaux iliaques. Ensuite, ils suivent la paroi du pelvis et la concavité sacrée en décrivant une courbe à concavité antéro-interne qui les conduit jusqu’à la vessie.
Le long de leur trajet, le diamètre varie de 3 à 6 mm, et présente trois rétrécissements :
• à son origine, à la jonction pyélo-urétérale ;
• en région iliaque, en regard du croisement avec les vaisseaux iliaques ;
• dans sa portion intramurale.
Sur tout leur trajet, ils sont animés d’un péristaltisme qui permet à l’urine de progresser vers la vessie.
Morphologie interne :
Les uretères sont des conduits musculaires cylindriques, constitués de trois tuniques :
• une muqueuse, l’urothélium, qui est en continuité avec celle du pelvis rénal et de la vessie ;
• une musculeuse, dont la composition est identique à celle du pelvis rénal dans les deux tiers supérieurs de l’uretère, et qui dans son tiers inférieur se compose de trois couches, longitudinales interne et externe, et circulaire moyenne ;
• une adventice, le fascia périurétéral, contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux sur sa face dorsale, constituant ainsi une étroite lame porte-vaisseaux. La face ventrale de ce fascia est accolée au péritoine pariétal postérieur.
Rapports :
Les rapports des uretères diffèrent selon leur segment : lombaire, iliaque, pelvien ou intravésical.
Uretères lombaires :
Par l’intermédiaire de la graisse pararénale de la région lombaire, ils reposent sur le fascia iliaque qui recouvre le muscle grand psoas. La jonction pyélo-urétérale se projette habituellement en regard du processus costiforme de la deuxième vertèbre lombaire. Les uretères lombaires se projettent ensuite sur la pointe des processus costiformes des vertèbres lombaires L3, L4 et L5, dont ils sont séparés par les muscles grand psoas. Ils croisent la face antérieure des nerfs génitofémoraux.
Leurs rapports antérieurs sont différents à droite et à gauche.
L’uretère droit est séparé du deuxième duodénum et du genius inferius par le fascia de Treitz. Plus bas, il est recouvert par le mésocôlon ascendant. L’uretère gauche est recouvert sur toute son étendue par le mésocôlon descendant. De chaque coté, ils croisent les vaisseaux gonadiques pour se placer en dedans de ces vaisseaux en dessous du croisement. Latéralement, ils sont en rapport avec le pôle inférieur des reins, puis avec les muscles grand psoas. Médialement, l’uretère droit est à 2 cm de la veine cave inférieure. À gauche, il longe à distance l’angle duodénojéjunal, l’aorte abdominale, l’artère colique gauche et l’artère mésentérique inférieure.
Uretères iliaques :
À leur entrée dans le détroit supérieur, les uretères passent en avant des vaisseaux iliaques. En général, l’uretère droit passe en avant de l’artère iliaque externe, et l’uretère gauche croise l’iliaque primitive.
En dehors, ils répondent au bord médial des muscles grand psoas et aux vaisseaux génitaux qui leur restent parallèles.
En avant, l’uretère droit est croisé par l’extrémité inférieure du mésentère et par la terminaison de l’artère iléocolique. Du côté gauche, il est recouvert par la racine secondaire du mésosigmoïde, puis par le péritoine pariétal pelvien.
Uretères pelviens :
Lors de leur entrée dans le petit bassin, les uretères décrivent une courbe concave en avant et en dedans. Ils présentent une portion pariétale, puis viscérale. Leurs rapports diffèrent en fonction du sexe.
Chez la femme. Dans leur segment pariétal, les uretères descendent sous le péritoine pariétal pelvien, le long de l’artère iliaque interne. Le plus souvent, l’uretère droit est en avant, et le gauche en dedans de l’artère. Ils répondent à l’origine des branches du tronc antérieur des artères iliaques internes : artère ombilicale, artère obturatrice, artère utérine, artère vésicale inférieure, artère vaginale, artère rectale moyenne. Par l’intermédiaire du péritoine pariétal, les rapports antérieurs des uretères sont : les ovaires, les pavillons ampullaires et un éventuel appendice vermiculaire pelvien du côté droit.
Leur segment pariétal se termine dans la base des ligaments larges.
Dans leur segment viscéral, les uretères s’engagent en avant et en dedans dans le paramètre. À environ 2 cm en dehors du col utérin, les artères utérines qui étaient en arrière et en dehors des uretères font une crosse, croisent leur face ventrale pour se diriger en dedans. Au même niveau, les artères vaginales accompagnées de veines utérines et vaginales longent le bord postéromédial des uretères, puis croisent leur face dorsale. Les uretères sont ensuite accompagnés par des rameaux antérieurs du plexus hypogastrique inférieur, et par des ramifications artérielles et veineuses vésicovaginales. Ils passent ensuite en dehors du cul-de-sac vaginal antérieur et pénètrent dans la paroi vésicale postérieure.
Chez l’homme. Dans leur segment pariétal, les uretères descendent également sous le péritoine pariétal pelvien, le long des artères iliaques internes. Les branches du tronc antérieur des artères iliaques internes sont différentes : artère ombilicale, artère obturatrice, artère vésicale inférieure, artère rectale moyenne. En dedans, les uretères sont en rapport avec les faces latérales du rectum dont ils sont séparés par le plexus hypogastrique inférieur.
Dans leur segment viscéral, les uretères s’engagent également en avant et en dedans, en arrière des artères ombilicales. Ils passent en avant du rectum, croisent la face postérieure des conduits déférents, l’artère vésiculodéférentielle et s’engagent dans la paroi vésicale. En arrière, ils sont séparés des vésicules séminales par la lame antérieure du fascia rectoprostatique (fascia de Denonvilliers).
Uretères intravésicaux :
Les uretères traversent la vessie obliquement en bas et en dedans. Leur trajet est long d’environ 2 cm : 1 cm à travers la musculeuse et 1 cm sous la muqueuse. Les méats urétéraux sont situés aux extrémités latérales du trigone vésical et sont reliés par une barre musculaire interurétérale. Dans leur traversée musculaire, les fibres de la musculeuse urétérale s’unissent à celles du détrusor. La couche musculeuse longitudinale externe s’individualise pour constituer une zone de glissement avec le reste de la paroi urétérale. La couche musculeuse longitudinale interne s’épanouit dans le trigone et la barre interurétérale. Leur trajet sous-muqueux est dilaté. Au-dessus de cette dilatation, la paroi de l’uretère est constituée par un repli muqueux hémicirculaire.
Le trajet intramural et sous-muqueux forme un système antireflux.
Vascularisation et innervation :
La vascularisation artérielle des uretères est segmentaire. Elle est riche pour les segments iliaques et pelviens, et plus pauvre pour le segment lombaire. Leur portion lombaire initiale reçoit le rameau urétéral de l’artère rénale, anastomosé au cercle artériel du rein. Le deuxième rameau important provient de l’artère iliaque interne. Le reste de l’apport artériel se fait par des rameaux provenant des nombreuses artères croisées sur leur trajet. Les uretères lombaires ont ainsi une vascularisation plus précaire puisqu’ils reçoivent essentiellement des rameaux provenant des artères gonadiques. Leur segment pelvien reçoit de nombreux petits rameaux provenant des branches viscérales des artères iliaques internes.
Les rameaux artériels sont anastomosés entre eux par un réseau de collatérales périurétérales, surtout riche contre la paroi postérieure de l’uretère, et de collatérales intrapariétales.
La vascularisation veineuse est satellite de la vascularisation artérielle. Les veines urétérales se jettent essentiellement dans les veines rénales, gonadiques, iliaques internes et vésicales inférieures.
La vascularisation lymphatique est constituée d’un réseau sous-muqueux et intramusculaire. Les collecteurs lymphatiques des uretères cheminent dans l’adventice, puis se drainent dans les lymphonoeuds voisins en suivant les axes vasculaires artériels. Les collecteurs lymphatiques de l’uretère droit se drainent dans les lymphonoeuds latérocaves et interaorticocaves.
Les collecteurs lymphatiques de l’uretère gauche se drainent dans les lymphonoeuds latéroaortiques à gauche depuis l’origine de l’artère rénale jusqu’à la bifurcation. Les collecteurs des uretères iliaques rejoignent les lymphonoeuds iliaques primitifs et ceux des uretères pelviens, les lymphonoeuds iliaques internes et vésico-inférieurs.
L’innervation des uretères est riche et dépend du système nerveux autonome. Elle provient des plexus rénaux pour les segments lombaires, des plexus hypogastriques pour les segments iliaque et pelvien.
