Vertiges et déséquilibres

En France, les vertiges font l’objet de 300 000 consultations par semaine, soit plus de 15 millions de consultations par an. D’emblée, signalons que le terme « vertige » est encore trop souvent utilisé par les patients pour désigner un malaise. Vertige, issu du latin vertere, tourner, correspond à la situation où le sujet voit tout tourner devant lui. Dans notre pratique, vertige « rotatoire » reste donc un confortable pléonasme destiné à repérer une espèce de vertiges parmi d’autres, pour lesquels « ça ne tourne pas vraiment », le patient décrivant par exemple une sensation de déplacement linéaire, « un vertige linéaire » comme s’il glissait latéralement, tombait ou s’inclinait. On préférera donc parler d’une « sensation de vertige » dans ces cas où le patient peut avoir une impression fugace, incertaine que « ça tourne » devant lui. Au-delà de cette précision, nous devons prendre l’habitude de distinguer le vertige du déséquilibre, de l’ataxie à la marche, de la station debout devenue difficile, et distinguons aussi le véritable déséquilibre de la simple sensation d’instabilité ou d’insécurité (sans réelle perte d’équilibre).

Il est possible de repérer 150 vertiges ou déséquilibres bien typés, parmi lesquels dominent trois étiologies : le vertige positionnel paroxystique bénin, la maladie de Menière et la névrite vestibulaire. Leurs physiopathologies sont radicalement différentes et les thérapeutiques spécifiquement adaptées.

PHYSIOLOGIE :

Appareil vestibulaire :

Cet organe spécialisé dans l’estimation de la position de la tête dans l’espace et dans la détection des déplacements permet au système nerveux central de réagir soit par une adaptation de l’axe visuel et de la posture, soit par une anticipation sur le mouvement à exécuter.

Le labyrinthe postérieur, situé dans l’oreille interne, possède des capteurs d’accélération formés par trois canaux semi-circulaires mesurant les accélérations angulaires dans les trois plans euclidiens de l’espace, et par un système otolithique (utricule et saccule) mesurant les accélérations linéaires dans toutes les directions de l’espace. Traversant le conduit auditif interne, les fibres afférentes du nerf vestibulaire relient le labyrinthe avec les noyaux du complexe vestibulaire bulbaire.

Les noyaux vestibulaires sont sous contrôle de la réticulée, des noyaux tubéromammillaires, du cervelet et du cortex vestibulaire.

Les connections effectrices sont triples :

– vers les noyaux oculomoteurs par la bandelette longitudinale postérieure (pour assurer la stabilisation du regard) ;

– vers les cornes antérieures de la moelle par le faisceau vestibulospinal (pour régler le tonus musculaire en fonction de la pesanteur et du mouvement) ;

– vers le noyau du nerf pneumogastrique (pour contrôler les fonctions neurovégétatives).

Système visuel :

Le système visuel estime en permanence les déplacements linéaires du monde visuel et projette cette information de mouvement sur les noyaux vestibulaires par la voie optique accessoire.

Système proprioceptif :

Ce système rend compte des tensions musculaires et du mouvement effectué par notre corps lors des déplacements actifs ou passifs. On sait aujourd’hui qu’il est situé dans l’ensemble de la musculature et pas seulement dans les muscles de la nuque. Des informations extéroceptives cutanées, articulaires et viscérales entrent également en jeu.

Ces trois types d’informations – vestibulaires, visuelles et proprioceptives – nous permettent de savoir si c’est nous qui bougeons, l’environnement ou les deux, mais aussi à quelle vitesse et dans quelle direction.

Ceci explique par exemple qu’un système vestibulaire lésé fonctionne de façon asymétrique, et que cette asymétrie est perçue comme un mouvement. Celui-ci engendre à son tour un mouvement anormal des yeux – un nystagmus pathologique –, et un déplacement anormal de notre corps – une déviation des index, ou déviation de Romberg.

Vertige ou déséquilibre :

Par leur origine, vertige et déséquilibre diffèrent a priori.

Il semble que le vertige rotatoire traduise presque toujours une atteinte unilatérale aiguë et brutale du système vestibulaire, souvent des canaux semi-circulaires périphériques, plus rarement du système vestibulaire central (noyaux vestibulaires bulbaires et cervelet).

De leur côté, les déséquilibres relèvent principalement de trois types de causes possibles :

– atteinte progressive du système vestibulaire périphérique ou central ( neurinome de l’acoustique, atteinte des noyaux vestibulaires ou du cervelet, atteinte minime des canaux semi-circulaires ou des systèmes centraux, atteinte bilatérale – atteinte ototoxique par exemple –, ou atteinte du système otolithique) ;

– atteinte de la proprioception des muscles oculomoteurs ou des muscles antigravitaires, dont ceux de la nuque ;

– atteinte multisensorielle, notamment chez le sujet âgé.

PRINCIPALES AFFECTIONS :

Souvent positionnel, ce vertige très bref (quelques secondes à une minute) et paroxystique évolue comme une vague, avec une latence et un maximum (le paroxysme). Il représente à lui seul 34 % des vertiges et des déséquilibres, soit plus d’un vertigineux sur trois, et touche une personne sur vingt. Ce vrai vertige est le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).

Parfois le vertige est accompagné de bourdonnements d’oreille, d’une surdité, d’une sensation de plénitude d’oreille. C’est la classique maladie de Menière, accompagnée de nombreux diagnostics différentiels encore trop souvent dénommés « syndromes meniériformes ».

Devant un très grand vertige rotatoire qui dure des jours, on doit évoquer avant tout une névrite vestibulaire. Ce diagnostic, pas toujours connu des médecins généralistes, mérite toute notre attention, car il nécessite des thérapeutiques médicamenteuses très différentes de celles de la maladie de Menière, auxquelles s’ajoute désormais une rééducation de l’équilibre.

La forme type d’un déséquilibre est l’atteinte centrale.

Devant une peur de perdre l’équilibre, il faut penser à l’acrophobie (peur du vide).

DIAGNOSTIC :

Interrogatoire :

L’interrogatoire du patient atteint de vertiges est, comme toujours en médecine, le moment capital dans la démarche diagnostique. En quelques mots, le patient va d’emblée guider vers un type particulier de vertiges ou de déséquilibres.

Cet interrogatoire, qui peut être conduit de différentes façons suivant les patients, doit cependant être rigoureux. Il inclut nécessairement certaines questions dont les réponses sont indispensables à la démarche diagnostique.

Que vous arrive-t-il ?

Le médecin laisse le patient raconter son histoire, l’aiguillant parfois grâce à quelques questions précises pour savoir s’il s’agit d’un vertige ou pas : « S’agit-il bien d’un vertige ? Sommesnous bien d’accord sur les mots ? Est-ce que ça tourne vraiment ? Est-ce la pièce qui tourne ou vous ? Est-ce plutôt un manque de stabilité ? Avez-vous réellement des pertes d’équilibre, ou est-ce seulement une sensation d’instabilité ? Avez-vous peur de tomber ? »

Il faut obtenir du patient des réponses claires et nettes pour savoir s’il s’agit de vertiges ou de déséquilibre, d’une réalité ou de craintes.

Une fois posé qu’il s’agit d’un vertige, d’une instabilité ou d’une sensation de déséquilibre, le médecin fait préciser certaines informations cruciales fournies par le patient afin d’orienter les explorations diagnostiques. Cet interrogatoire est structuré autour de trois notions essentielles et incontournables : la durée, les circonstances déclenchantes et les signes d’accompagnement.

Quelle est la durée de votre vertige ? 

«… en secondes, minutes, heures, jours ? Est-ce la première fois de votre vie ? S’agit-il d’un vertige unique ou d’un vertige qui se répète ?

Du même type ou non ? Quelle est la date du début des troubles ? » Il faut tenter d’obtenir des dates et des durées précises pour chaque épisode vertigineux.

Existe-t-il des circonstances déclenchantes ?

«… des positions particulières de la tête ou du corps ? Y a-t-il des moments ou des endroits particuliers : dedans ou dehors, au lit, en vous relevant, en voiture, sur l’autoroute ?… » Il faut également s’enquérir de la prise éventuelle de médicaments (antihypertenseurs, anxiolytiques, neuroleptiques).

Avez-vous remarqué des signes d’accompagnement ? 

«… des acouphènes, une hypoacousie ou encore une sensation d’oreille pleine ? Des céphalées ?

Des vomissements ou nausées (qui indiquent avant tout l’intensité des vertiges) ? Une tachycardie, des sueurs, des troubles visuels ou des tremblements ? Une douleur cervicale aiguë et récente ? » Il faut établir un tableau aussi complet que possible des manifestations associées aux vertiges.

Examen clinique :

Quelques instruments tels qu’un divan d’examen, un otoscope, un diapason et une paire de lunettes de Frenzel sont utiles pour examiner un patient en crise aiguë de vertige. Une douzaine de gestes cliniques à effectuer impérativement constituent la base de cet examen à visée diagnostique.

Examen systématique de débrouillage :

Otoscopie :

Le premier geste consiste à vérifier les conduits auditifs et les deux tympans.

Acoumétrie :

À l’aide d’un diapason de 500 Hz, on teste l’audition. Le son du diapason est écouté par le praticien, puis immédiatement placé tout près de chacune des oreilles du patient, à qui on demande s’il entend, puis s’il entend mieux d’un côté. On profite de l’amortissement naturel de l’intensité du son du diapason pour tester le seuil auditif du patient. Le pied du diapason en vibration est placé sur le relief osseux rétro-auriculaire, la mastoïde, pour faire entendre le patient par voie osseuse, court-circuitant ainsi la chaîne tympano-ossiculaire de l’oreille moyenne. Normalement, on entend moins bien par voie osseuse que par voie aérienne (tympan et osselets) : si le patient entend mieux par conduction osseuse, c’est que la surdité est localisée dans l’oreille moyenne. Le pied du diapason vibrant est ensuite placé sur la racine du nez. Le son peut être latéralisé dans une oreille : dans la meilleure oreille en cas de surdité de perception et d’atteinte de la cochlée ou du nerf, dans l’oreille la plus sourde en cas de surdité de transmission.

À ce stade, la poursuite de l’examen clinique vise à rechercher des signes destinés à authentifier le vertige et des signes diagnostics : signes en faveur d’une atteinte périphérique – VPPB, défi cit vestibulaire unilatéral récent –, puis signes en faveur d’une atteinte centrale.

Vertige positionnel paroxystique bénin :

Devant un patient vertigineux, il faut pratiquer de façon systématique la manoeuvre diagnostique de Hallpike : le sujet est assis au milieu du divan d’examen, jambes pendantes. Une main sur une nuque du patient, l’autre accrochant son bras, le praticien couche le patient en décubitus latéral, tête tournée de 30° par rapport à l’horizontale.

Sous lunettes de Frenzel ou à l’examen direct, on note la possible apparition d’un vertige contemporain d’un nystagmus. On précise la direction du nystagmus, son paroxysme, sa durée (voir Fig. 1 et 2 en fi n de chapitre).

Le sujet est ensuite redressé. On apprécie si un nystagmus réapparaît, synchrone ou non avec un vertige, et on note sa direction. Le sujet est ensuite couché de l’autre côté, par une manoeuvre symétrique, qui peut à son tour déclencher un vertige accompagné d’un nystagmus rotatoire géotropique (roulant vers le bas), survenant après une latence de 1 à 2 secondes et durant 10 à 20 secondes. Le retour à la position assise provoque encore un vertige et un nystagmus rotatoire dont le sens s’inverse. Ceci est typique d’un vertige positionnel paroxystique bénin dû à un désordre mécanique de l’oreille interne.

Dans le cas d’un nystagmus positionnel central, les vertiges sont très faibles, voire absents.

Le nystagmus apparaît dès que l’on met le patient dans la position déclenchante, et possède deux particularités : il persiste tant que dure la position et il n’est pas inhibé par la fixation oculaire.

Déficit vestibulaire unilatéral récent :

Examen de la fonction vestibulospinale :

Cet examen comprend cinq étapes, la première consistant en la simple observation de la marche du patient lorsqu’il entre dans le cabinet.

* Test de Romberg :

Il consiste à étudier la posture d’un sujet debout,

pieds joints, au garde-à-vous et les yeux fermés. Normalement, on ne remarque aucune oscillation. Une tendance à la chute d’un côté – le côté pathologique –, et seulement si cette latéralisation se répète, évoque un syndrome déficitaire périphérique, tandis que d’importantes oscillations non systématisées évoquent plutôt une pathologie centrale.

* Test de la marche aveugle :

On demande au patient de fermer les yeux, d’avancer de trois à cinq pas, puis de reculer d’autant. On apprécie le sens des déviations.

Déviant de façon permanente vers son côté déficitaire, le patient atteint d’une pathologie périphérique dessine, dans sa marche, une étoile.

* Test du piétinement aveugle (test de Fukuda ou test d’Unterberger) :

On demande au sujet de piétiner sur place au rythme d’un pas par seconde, en levant le genou d’environ 45° et en maintenant les bras tendus en avant. Là encore, on apprécie surtout les rotations sur place.

* Réactions posturales à la poussée brève

On se place derrière le sujet – préalablement prévenu – en position de Romberg : on effectue des deux mains une traction brève sur ses deux épaules vers l’arrière et on observe sa réaction.

Normalement, la réaction posturale d’esquive consiste à effectuer un petit pas en arrière pour bloquer la chute et/ou à se pencher en avant.

En cas de défi cit, le patient part en arrière sur les talons, perdant parfois son équilibre au point de chuter si on ne le retenait pas.

Recherche de nystagmus :

Le nystagmus est un mouvement involontaire et rythmé de va-et-vient synchrone des deux yeux.

Il comprend une phase lente et un retour rapide, soit deux phases (ou secousses) élémentaires de directions opposées. On peut observer tous les axes : nystagmus horizontal, vertical ou torsionnel.

Par convention, le sens de la secousse rapide définit le sens du nystagmus : gauche, droit, haut, bas.

* Quelques généralités :

À l’examen simple, on repère plus facilement un nystagmus en demandant au patient de regarder un mur uni ou le plafond, car l’absence de repère visuel en augmente l’intensité. On observe les yeux dans un regard centré, puis dans un regard excentré latéralement de 20° à 30° (on évite toujours de faire excentrer le regard au-delà de 40°, car apparaît alors un nystagmus physiologique de rappel.)

* Le Head shaking nystagmus :

Il s’agit d’un nystagmus révélé par le secouement de la tête. Cette manoeuvre de sensibilisation est effectuée en secouant rapidement la tête du sujet dans le plan horizontal, puis il lui est demandé de regarder droit devant une large surface unie.

Atteinte centrale :

Détection d’un « gaze nystagmus » :

On demande au sujet de regarder une mire (un point coloré sur un stylo) dans le regard de face, puis dans le regard à gauche à 30 ou 40 centimètres, puis à 20° et 30° d’excentration ; même chose à droite, en haut, et en bas. Chez le sujet normal, c’est seulement à partir de 40° d’excentration qu’apparaît éventuellement un nystagmus physiologique. En revanche, l’apparition d’un nystagmus dès 20° d’excentration, gauche dans le regard à gauche, ou droit dans le regard à droite, ou vertical supérieur dans le regard en haut, ou vertical inférieur dans le regard en bas, révèle généralement, si les deux yeux battent d’une amplitude égale (si le nystagmus est congruent), une pathologie cérébelleuse. C’est ce qu’on appelle un « gaze nystagmus ».

Si le nystagmus est plus ample sur l’oeil en abduction ou n’existe que sur l’oeil en abduction, il s’agit d’un nystagmus monoculaire ataxique de Harris qui évoque une lésion du tronc cérébral, plus précisément une lésion de l’interneurone (entre le noyau du VI et le noyau du III) et peut entrer dans le cadre d’une ophtalmologie internucléaire.

Test de la poursuite oculaire :

On se place à 60 centimètres environ du sujet à qui on demande de suivre le point précis de l’extrémité d’un stylo avec lequel on effectue des mouvements sinusoïdaux de va-et-vient dans le plan horizontal. On examine ses yeux tandis qu’il suit ce mouvement. Normalement, la poursuite est souple, régulière, sans à-coup, sans saccade. Parfois, on note des saccades qui évoquent un syndrome cérébelleux, ou encore une atteinte occipitale ou pariétale.

Repérage d’un nystagmus vertical :

Un nystagmus vertical, battant vers le haut ou vers le bas et visible dans le regard de face est typiquement d’origine centrale, souvent à la suite d’une lésion du tronc cérébral ou d’une lésion cérébelleuse (lobe antérieur).

Détection d’une atteinte de la verticalité :

Si une atteinte de la verticalité des mouvements oculaires vers le haut et/ou vers le bas voire une diplopie verticale ou oblique sont mises en évidence, il peut s’agir d’une skew déviation. La lésion peut se situer dans les noyaux vestibulaires du bulbe (Wallenberg). Dans ce cas, l’oeil ipsilatéral à la lésion est typiquement plus bas que l’autre. Dans le cas où la lésion réside à l’étage pédonculaire, l’oeil ipsilatéral à la lésion est typiquement plus haut que l’autre.

Vérification de la suppression des nystagmus vestibulaires par la fixation visuelle :

On demande au sujet de se placer debout, coudes collés au corps, de tenir des deux mains un stylo devant lui à environ 40 centimètres de ses yeux, et de regarder attentivement l’extrémité colorée du stylo. On fait pivoter le patient d’un mouvement gauche-droite rotatoire alterné de 30° d’amplitude environ. Pendant cette stimulation, le sujet normal inhibe ses nystagmus grâce à la fixation visuelle.

Exploration d’autres paires crâniennes, en particulier les V et VII :

Il ne faut pas omettre dans la recherche de signes en faveur d’une atteinte centrale d’explorer d’autres paires crâniennes, en particulier les V et VII.

Terminer par l’examen général du patient :

Il n’est pas inutile à la fin de cet examen clinique à la recherche de signes en faveur d’une atteinte centrale de terminer par un examen général du patient.

Examens complémentaires spécialisés :

Quand, pourquoi et comment explorer un vertige ? Quand l’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas clairs.

Parce que les signes sont parfois trompeurs, et que le patient peut présenter des formes atypiques.

Ces examens sont pratiqués par le spécialiste ORL ou neurologue.

Épreuve calorique :

L’épreuve calorique est l’épreuve clé de l’examen vestibulaire, même si elle est généralement effectuée en dernier parce que les nausées qu’elle peut provoquer brouilleraient le résultat des épreuves suivantes. Elle suppose l’intégrité tympanique : pour les patients dont le tympan est lésé, le stimulus est produit par de l’air et non de l’eau.

Le patient est allongé, tronc relevé de 30°, ce qui met le système des canaux semi-circulaires externes en position verticale. On étudie un seul vestibule à la fois : l’irrigation du conduit auditif externe par de l’eau dont la température est supérieure (44°) ou inférieure (30°) à celle du corps provoque un réchauffement ou un refroidissement des liquides labyrinthiques qui deviennent le siège de mouvements de convection thermique excitant ou inhibant les cellules vestibulaires de la crête du canal semi-circulaire externe. Chez le sujet normal, l’irrigation chaude est excitatrice et provoque un nystagmus battant du côté de l’oreille stimulée nystagmus droit pour une stimulation chaude de l’oreille droite , tandis que l’irrigation froide est inhibitrice et provoque un nystagmus battant du côté opposé à l’oreille stimulée nystagmus gauche pour une stimulation froide de l’oreille droite.

Examen vidéonystagmographique :

L’examen vidéonystagmographique (VNG) par caméras vidéo infrarouges miniaturisées enregistre les nystagmus spontanés et les nystagmus provoqués par les épreuves caloriques

Audiométrie :

L’audiométrie teste, pour chaque oreille, la voie auditive dans sa globalité.

Impédancemétrie :

L’impédancemétrie explore l’oreille moyenne (chaîne des osselets et trompe d’Eustache).

PEA :

Les potentiels évoqués auditifs (PEA) du tronc cérébral permettent une focalisation sur l’activité des premiers centimètres des voies auditives, autrement dit l’endroit typique du neurinome de l’acoustique, véritable hantise des ORL.

Scanner :

Le scanner offre des images de la coque labyrinthique.

Centré sur l’oreille interne, il permet surtout de voir les fractures translabyrinthiques et argumente pour le diagnostic d’otospongiose.

IRM :

L’IRM étudie avant tout le système nerveux : le nerf cochléovestibulaire, l’angle pontocérébelleux et la fosse postérieure. Pour optimiser la démarche diagnostique en général, et le compte rendu de ces images difficiles à interpréter en particulier, il faut éviter la prescription à l’aveuglette d’examens complémentaires, et bien expliquer au radiologue ce que l’on recherche.

SITUATIONS TYPES :

Faire parler, écouter, exiger la précision des termes, des durées et des associations de symptômes : un interrogatoire méthodique apporte souvent tous les éléments nécessaires au diagnostic.

C’est ce que nous allons montrer maintenant en proposant, au plus près des symptômes, une étude en six tableaux.

Vertiges brefs et positionnels :

Vertige positionnel paroxystique bénin :

Nous avons vu que le VPPB est de loin le vertige

le plus fréquent (un tiers des cas de vertiges et de déséquilibres). Longtemps méconnu et pris à tort pour une pathologie cervicale ou vertébrobasilaire, le VPPB est dû à un déplacement d’otolithes dans les canaux semi-circulaires de l’oreille interne. Une manoeuvre thérapeutique de retournement de l’oreille interne est bien souvent immédiatement efficace. C’est dire tout l’intérêt pour le patient d’un diagnostic précoce et d’un traitement judicieux.

Interrogatoire :

La description faite par le patient lors de l’interrogatoire évoque d’emblée le diagnostic : classiquement, le patient décrit un vertige très bref de quelques secondes, survenant dans des circonstances déclenchantes bien particulières : en se tournant dans son lit ou en tournant la tête, mais aussi en se levant, en se baissant, en mettant la tête en extension. En dehors de ces mouvements déclenchants, il ne ressent rien, ou bien une instabilité qui s’améliore au cours de la journée.

Toutes les formes sont possibles, depuis le vertige unique durant une fraction de seconde au moment de tourner la tête, jusqu’aux crises qui, se répétant au moindre mouvement de la tête pendant plusieurs dizaines de minutes, empêchent le malade de quitter la position inhibant le vertige. On note l’absence de céphalée, d’hypoacousie, de phosphène et d’acouphène : tout au plus le patient décrit-il une sensation très passagère de lourdeur dans la tête. Nombre de VPPB surviennent après un traumatisme crânien, même sans gravité, ou un coup du lapin.

Examen clinique :

S’il s’agit bien d’un VPPB, la manoeuvre diagnostique de Hallpike reproduit le vertige accompagné du nystagmus rotatoire géotropique caractéristique (Fig. 1 et 2).

Notons qu’il n’y a pas lieu, en présence d’un vertige positionnel paroxystique bénin avec une manoeuvre de Hallpike positive, de pratiquer ou de demander des investigations complémentaires ; comme il n’y a pas non plus lieu de pratiquer ou de demander, en cas de vertige isolé, un électroencéphalogramme (EEG) ou un échodoppler.

Thérapeutique :

Le traitement principal du VPPB est la manoeuvre thérapeutique : le patient est placé en position de Hallpike du côté atteint (Fig. 2).

Après l’arrêt du vertige et du nystagmus, le médecin fait réaliser au patient une bascule de 180° (Fig. 3). Le patient se retrouve sur le côté ou sur le ventre, tête à 45° vers le sol.

Il ressent, après un délai de quelques secondes à quelques minutes, un vertige intense mais bref et le médecin observe un nystagmus rotatoire.

Ces manifestations sont le témoin d’une sortie des otolithes du canal semi-circulaire. Dans 80 % des cas, le patient est immédiatement guéri ; sinon, la manoeuvre est répétée. Aucun traitement médicamenteux n’a prouvé son efficacité dans ce type de vertige. Un antiémétique peut parfois être efficace en cas de nausées et vomissements, de même qu’un anxiolytique.

La présentation du VPPB ne serait pas complète sans ses diagnostics différentiels, au nombre de quatre : l’hypotension orthostatique, l’insuffisance vertébrobasilaire, la pathologie cervicale ou encore une atteinte centrale.

Hypotension orthostatique :

Cette sensation vertigineuse est extrêmement fréquente. On retrouve, lors de l’interrogatoire, une information déterminante : c’est seulement lorsqu’il se lève brusquement ou relève la tête que le patient éprouve une sensation de malaise accompagnée de quelques phosphènes et parfois de dysesthésies disparaissant en quelques secondes. La prise de la tension en position couchée et debout apporte la clé du diagnostic. La chute tensionnelle doit apparaître au cours des cinq premières minutes d’orthostatisme. Ce type de vertige ne s’accompagne normalement pas de nystagmus.

Insuffisance vertébrobasilaire :

Longtemps considérée comme une cause essentielle de vertiges, elle est en fait peu fréquente et représente moins de 1 % de nos consultations de vertiges. Lors de l’interrogatoire, le médecin retrouve des vertiges brefs, durant quelques secondes à quelques minutes. S’ils sont associés à des manifestations visuelles telles qu’obscurcissement ou rétrécissement du champ visuel, ou encore à des céphalées ou à d’autres manifestations typiquement neurologiques, le médecin peut évoquer une insuffisance vertébrobasilaire.

Pathologie cervicale :

Certains patients présentant des troubles fonctionnels cervicaux éprouvent des sensations vertigineuses.

Le plus souvent, il s’agit de simples sensations de déséquilibre. Cette étiologie est trop souvent incriminée.

Atteinte centrale :

Céphalées, gaze nystagmus, poursuite oculaire, hypermétries des saccades oculaires, test de fixation oculaire et nystagmus vertical sont autant d’arguments cliniques qui permettent d’évoquer cette cause heureusement rare.

Grandes crises de vertiges répétitives :

Maladie de Menière :

L’erreur à ne pas commettre, surtout lors des premières crises, consiste à rattacher la symptomatologie du patient à une pathologie digestive : l’interrogatoire permet de reconnaître la symptomatologie vestibulaire.

Interrogatoire :

Les accès vertigineux durent généralement entre un quart d’heure et plusieurs heures, puis se calment progressivement. Le patient révèle les signes d’accompagnement typiques : la crise commence souvent par une impression de plénitude d’oreille, de bourdonnement grave unilatéral, classiquement en « conque marine ».

Nausées et vomissements surviennent souvent à l’acmé de la crise et soulagent le patient, mais égarent souvent le diagnostic vers une « crise de foie ». Chez nombre de patients, persiste après la crise un acouphène aigu.

L’évolution de la maladie montre qu’après chaque crise l’hypoacousie, touchant typiquement les fréquences graves, s’aggrave un peu plus.

Après plusieurs années, la surdité est importante et les grandes crises vertigineuses font place à une instabilité quasi permanente.

Examen clinique :

Un patient présentant ces symptômes doit être confié à un ORL pour confirmation du diagnostic.

Au décours de la crise, il pratique un bilan audiométrique, des potentiels évoqués auditifs, un test au glycérol, une vidéonystagmographie et des épreuves vestibulaires caloriques.

Diagnostic différentiel :

Quatre affections sont à citer : l’otospongiose, l’otite chronique – avec ou sans cholestéatome –, la fistule labyrinthique et le neurinome de l’acoustique (que l’on doit maintenant nommer Schwannome vestibulaire).

Thérapeutique :

Le traitement repose sur le chlorhydrate de bétahistine ( Betaserc® 24 et ses nombreux génériques) : 3 comprimés à 8 mg matin et soir pendant le repas, un petit régime sans sel et une bonne hygiène de vie. Il existe bien souvent une composante psychosomatique assez difficile à prendre en charge.

Grande crise de vertige unique durant plusieurs jours d’affilée :

Névrite vestibulaire :

Les patients atteints de névrite vestibulaire présentent brutalement un grand vertige isolé qui dure des heures, voire des jours. L’interrogatoire ne retrouve ni notion d’hypoacousie ou d’acouphène, ni aucun passé otologique particulier, ni de céphalées ou de signes neurologiques particuliers. L’évolution se fait vers une instabilité qui cédera en quelques semaines.

La confirmation du diagnostic est apportée par l’épreuve calorique qui révèle le défi cit aigu unilatéral labyrinthique sous la forme d’une aréflexie vestibulaire non compensée.

Comme pour le zona, la varicelle ou les oreillons, la névrite vestibulaire est typiquement une infection virale par un virus neurotrope.

Ajoutons que le bilan doit toujours comporter un examen audiométrique et des potentiels évoqués auditifs afin d’éliminer un neurinome du VIII ou une atteinte centrale.

Traumatisme crânien avec fracture du rocher :

On trouve ici aussi une grande crise de vertige rotatoire qui régresse au cours des semaines.

Mais l’interrogatoire permet d’y adjoindre la notion de traumatisme s’accompagnant éventuellement d’otorragies, de paralysie faciale, de cophose.

L’examen vestibulaire calorique objective le déficit unilatéral non compensé et le bilan de scanner retrouve la fracture.

Accidents vasculaires ischémiques du tronc cérébral ou du cervelet :

La forme classique et typique en est le syndrome de Wallenberg caractérisé par un vertige rotatoire durant plusieurs jours ou plusieurs semaines.

L’interrogatoire peut mettre en évidence, parmi les signes d’accompagnement, l’existence de céphalées, de hoquet, mais aussi d’une dysphonie.

Associées à l’examen clinique, les épreuves vestibulaires caloriques et oculographiques montrent, en plus du défi cit labyrinthique, des signes d’atteinte centrale – latéropulsion oculaire, « gaze nystagmus », poursuites saccadiques, indice de fixation anormal.

L’examen neurologique retrouve un syndrome cérébelleux ipsilatéral, un syndrome de Claude Bernard-Horner ipsilatéral, une anesthésie faciale dissociée touchant la sensibilité thermique et douloureuse, une paralysie ipsilatérale de l’hémivoile, de l’hémipharynx et d’une corde vocale, enfin une hémianesthésie des membres du corps de type dissocié controlatéral à la lésion.

L’imagerie précise l’étendue des lésions.

Il s’agit d’une urgence médicale nécessitant souvent l’intubation et l’hospitalisation du patient en réanimation neurochirurgicale. C’est, à nos yeux, la seule vraie urgence dans les vertiges aigus.

Instabilité isolée sans autre atteinte neurologique :

Chez ces patients ne présentant jamais, ou presque, de sensations rotatoires, la plainte concerne une instabilité permanente ou transitoire qui les gêne dans leur vie quotidienne. Là encore, l’interrogatoire suffit souvent à établir le diagnostic.

Syndrome otolithique :

Tel patient raconte par exemple comment, pendant qu’il marchait, il s’est senti inexorablement attiré vers un côté, se percevant lui-même oblique par rapport à la verticale ; tandis que tel autre explique qu’il a la sensation que sa tête est plus proche du sol, comme « décalée ».

De nombreux symptômes sont liés à des sensations perçues en voiture : tel malade décrit qu’il a senti sa tête continuer son mouvement vers l’avant lors d’un freinage brusque à un feu rouge ; tel autre que, dans des virages serrés, son corps (ou sa voiture) prenait la tangente du virage, ou qu’il a cru à tort que sa voiture était penchée comme si deux pneus étaient dégonflés d’un côté. Parfois, c’est dans l’ascenseur que le patient a eu l’impression que le mouvement de la cabine s’est poursuivi après l’arrêt.

Neurinome de l’acoustique :

Il faut avoir cette affection à l’esprit car elle ne se manifeste que rarement par de grandes crises vertigineuses. Les phénomènes d’instabilité surviennent tardivement. Le patient nous révèle qu’il fait des embardées quand il marche, qu’il est déséquilibré dans l’obscurité.

Mais c’est avant tout devant la présence d’une surdité unilatérale progressive, associée ou non à des acouphènes, qu’il faut y penser. L’examen vestibulaire, qui montre un défi cit unilatéral compensé, est impérativement complété par l’examen audiométrique, les potentiels évoqués auditifs et une imagerie (scanner, IRM).

Atteinte par ototoxiques :

Il peut s’agir d’un défi cit vestibulaire périphérique bilatéral par atteinte ototoxique – notamment par les antibiotiques aminosidiques, type gentamicine. La principale plainte du patient porte sur une ataxie majorée par l’obscurité (s’il se lève la nuit, ou quand il a les yeux fermés), mais il peut également souffrir d’une perte d’audition.

L’examen vidéonystagmographique met en évidence une aréflexie vestibulaire bilatérale aux épreuves caloriques et rotatoires pendulaires, permettant ainsi le diagnostic différentiel avec une atteinte centrale. L’examen clinique et posturographique objective l’ataxie. Quant à l’examen audiométrique, il permet la surveillance des seuils auditifs.

Hypoglycémie, anémie, polyglobulie, insuffisance respiratoire :

Une mesure de la saturation en oxygène au doigt (SaO2), un hémogramme, et une glycémie (voire une hyperglycémie provoquée par voie orale) permettent de dépister ces pathologies.

Instabilité d’origine visuelle :

Le patient se plaint d’être instable lorsqu’il est en hauteur ou lors de stimulations optocinétiques (lorsqu’il regarde démarrer un train, lorsqu’il voit défiler des lignes blanches sur le sol en voiture, etc.).

Presbyataxie :

La presbyataxie concerne des personnes âgées chez lesquelles les différentes fonctions concourant à l’équilibration sont perturbées : problèmes visuels, presbyvestibulie et troubles de la sensibilité profonde. Le patient se plaint d’une multitude de petits troubles qui lui « gâchent la vie » : il voit moins bien, marche moins bien, peut tomber et a peur de sortir. Tout ceci participe au déséquilibre du sujet âgé, source de chutes dont on connaît, hélas, les fréquentes conséquences – fracture du col du fémur, dépendance, etc.

Instabilité accompagnée d’autres signes neurologiques :

Sclérose en plaques :

Chez la personne jeune, la sclérose en plaques se manifeste fréquemment par des troubles de l’équilibre. L’interrogatoire recherche dans les antécédents l’existence de poussées spontanément résolutives : paresthésies, douleurs fulgurantes électriques, névralgies faciales, troubles oculomoteurs.

L’examen vidéonystagmographique, avec étude de l’oculomotricité par vidéo-oculographie, montre souvent une ophtalmoplégie internucléaire et un syndrome cérébelleux. Dans les formes évoluées, la névrite optique rétrobulbaire est presque constante. Elle est mise en évidence par les potentiels évoqués visuels montrant un allongement de latence de l’onde P 100. L’IRM permet de déceler la présence d’hypersignaux révélant souvent des lésions infracliniques.

Maladie de Parkinson :

C’est le plus fréquent des syndromes extrapyramidaux.

Le syndrome parkinsonien associe classiquement akinésie, hypertonie et tremblements, et est responsable de nombreux troubles de la marche, de déséquilibre et de chutes. Il est parfois la conséquence d’un traitement neuroleptique ou de la composante neuroleptique moins connue d’un antivertigineux – Torecan®, Sibelium®, Stugeron® – ou d’un antiémétique – Primpéran® – prescrit souvent trop longtemps.

Syndrome de Steele-Richardson-Olszewski ou ophtalmoplégie supranucléaire progressive :

Cet autre syndrome extrapyramidal ne répond pas au traitement classique qu’est la dopamine, et son évolution est plus grave. Souvent l’affection commence par des troubles de l’équilibre, des chutes inopinées, une tendance à la rétropulsion et des troubles de la marche. S’y ajoutent des signes cérébelleux et des troubles centraux. L’ophtalmoplégie concerne d’abord la verticalité puis l’horizontalité, et se traduit avant tout par un ralentissement des saccades oculaires. Une dysarthrie et des troubles de la déglutition sont également observés.

Hydrocéphalie à pression normale :

Ce trouble affectant souvent le sujet âgé se reconnaît par des troubles de la marche associés à des troubles sphinctériens et à une détérioration intellectuelle. Au début, le patient se plaint d’une instabilité, d’une marche ébrieuse, d’une difficulté à monter les escaliers. Plus tard, la marche est ralentie, précautionneuse et s’effectue à petits pas traînants. Des troubles des fonctions supérieures s’associent, entraînant une réduction des activités et un certain désintérêt. Le scanner montre une dilatation du système ventriculaire.

État lacunaire survenant chez un patient hypertendu :

Les lacunes du sujet hypertendu se constituent souvent à bas bruits. Dans la majorité des cas, la symptomatologie est rapidement résolutive : il peut s’agir de petites syncopes, de dysarthrie, d’hémiparesthésie, ou de troubles de l’équilibre.

À la longue, les troubles de l’équilibre deviennent plus fréquents, plus pénibles et le patient marche à petits pas : une véritable impotence peut s’installer.

Les troubles du contrôle sphinctérien s’ajoutent parfois à l’état pseudobulbaire. Parfois encore, cet état lacunaire évolue jusqu’à la démence.

Atrophie cérébelleuse :

On rencontre cette affection soit dans le cadre d’un alcoolisme chronique, soit dans celui d’une hérédodégénérescence spinocérébelleuse – type maladie de Friedreich –, qui associe un syndrome cérébelleux à un syndrome pyramidal et à un syndrome radiculocordonal postérieur. Le patient présente un élargissement du polygone de sustentation avec une marche ébrieuse, tandis que le syndrome radiculocordonal donne une marche talonnante avec une hypotonie. Le syndrome pyramidal plus tardif provoque un déficit moteur. L’examen clinique est caractérisé par un pied creux et une cyphoscoliose qui aggrave encore les troubles de la marche.

Neuropathies périphériques :

Qu’elles soient d’origine diabétique, alcoolique ou carentielle ou parfois même médicamenteuse, ces affections provoquent des troubles de l’équilibre avec faiblesse musculaire et chutes.

L’abolition des réflexes rotuliens et achilléens ostéotendineux fait évoquer le diagnostic. C’est l’examen électromyographique qui le confirme.

Tumeurs cérébrales :

La pratique d’une imagerie cérébrale (scanner ou IRM) permet de ne pas les méconnaître.

Myélopathie cervicarthrosique et malformations d’Arnold-Chiari

Là encore c’est l’imagerie du rachis cervical et de la charnière occipito-atloïdienne qui la dépistera.

Sensation d’instabilité sans instabilité réelle :

Agoraphobie :

L’interrogatoire montre que cette instabilité isolée survient dans des circonstances bien définies, à savoir des endroits très fréquentés, de grands espaces, restaurants ou des grands magasins, etc. Il n’y a pas d’ataxie à l’examen clinique en dehors des lieux déclenchants.

Attaque de panique  :

Tout à coup, le patient ne peut plus avancer, il se sait plus sortir de ce traquenard inattendu : descendre d’un escalator, sortir de cette foule, rentrer dans un magasin ou tout simplement continuer son chemin. Il peut avoir l’impression que le sol va s’ouvrir sous ses pieds.

Syndrome postural phobique :

Le patient doute de ses performances. Il marche à pas prudent, parfois même glissant les pieds comme s’il marchait sur du verglas. Si on lui donne la main, même symboliquement d’un doigt, tout rentre dans l’ordre.

Syndrome de négligence vestibulaire :

Le patient ne tient plus compte de son information vestibulaire, et tout ce qui bouge autour de lui donne le vertige, le perturbe et pourrait le faire tomber. À l’examen vestibulaire, ses vestibules fonctionnent normalement.

Troubles proprioceptifs (surtout ceux de la région nucale) :

Les troubles proprioceptifs provoquent des troubles de l’équilibre minimes qui peuvent être améliorés par la rééducation.

Hystérie :

C’est un diagnostic d’exclusion, à retenir avec prudence, et après la pratique d’une imagerie cérébrale.

Dépression :

C’est l’interrogatoire qui met sur la piste lorsqu’on retrouve un événement déclenchant, des troubles du sommeil, une asthénie inexpliquée.

CONCLUSION :

Le principal mérite d’une mise au point sur l’interrogatoire du patient vertigineux réside sans doute dans la conscience que ce temps de la consultation est capital à plus d’un titre.

Tout d’abord parce que le médecin y puise les éléments essentiels du diagnostic : type de vertige ou de déséquilibre, durée, intensité, signes associés.

En s’appuyant sur l’examen clinique et les examens complémentaires (vidéonystagmographie, audiométrie et éventuellement potentiels évoqués auditifs), il pourra confirmer le diagnostic avant de proposer un traitement adapté.

Et ensuite parce que certaines plaintes des patients, autrefois négligées ou interprétées comme psychosomatiques, sont désormais reconnues comme d’authentiques manifestations vestibulaires, parfois même otolithiques : nous savons aujourd’hui qu’environ 20 % des pathologies vestibulaires chroniques et récidivantes sont suivies d’affections telles que l’agoraphobie, l’attaque de panique, le syndrome postural phobique ou encore le syndrome de négligence vestibulaire.