Introduction :
Au cours de ces trois dernières décennies, le développement de la psychiatrie du très jeune enfant et les nombreux travaux portant sur les relations précoces mère-bébé ont conduit à l’élaboration de traitements psychothérapiques conjoints parents-jeune enfant, avec une multitude d’approches d’inspiration théorique diverse. Nous présenterons d’abord les modèles les plus connus actuellement, avec leur originalité respective, puis nous essaierons de mettre en évidence les caractéristiques générales qui font la spécificité de ces traitements.
INDICATIONS :
Par définition les psychothérapies conjointes parents-très jeunes enfants s’adressent aux enfants entre 0 et 3 ans, mais le plus souvent de moins de 2 ans, et ont comme indication spécifique un trouble du lien, ce qui les différencie des consultations thérapeutiques et de l’aide apportée individuellement au bébé ou aux parents.
Trois grands types d’indications peuvent être individualisés en fonction de la problématique existante :
– l’existence de troubles interactifs précoces entre les parents et le bébé ; ils peuvent se manifester sous forme d’une plainte exprimée par les parents ou de troubles interactifs chez le bébé dans la relation avec ceux-ci ; il s’agit alors de troubles fonctionnels (sommeil, alimentation), de troubles du comportement (opposition, colères) ou de troubles de l’attachement ;
– la présence de grandes difficultés chez les parents à accomplir leurs tâches parentales ; ceci peut être lié à leurs conditions de vie socioenvironnementales (et se pose ici particulièrement le problème des familles à risques multiples), ou à leurs problématiques personnelles (par exemple, troubles psychologiques graves préexistants, rattachés à une personnalité borderline, ou troubles dépressifs ou anxieux), ou encore à l’existence d’une pathologie psychiatrique liée à la puerpéralité (dépressions du post-partum) ;
– enfin les difficultés propres au bébé qui peuvent désorganiser les capacités parentales ; il peut s’agir de troubles existant chez le bébé (difficultés de régulation, pathologies organiques) ou liés au contexte de naissance (grande prématurité, hospitalisations néonatales) ; ces bébés sont d’autant plus à risque que l’histoire personnelle des parents vulnérabilise ces derniers quant à leurs capacités à s’occuper d’un très jeune enfant.
Deux types de situation peuvent donc être individualisés selon la nature de ce qui pèse au niveau du lien. Le lien interactif est déjà perturbé et source de désordres chez le bébé, et l’objectif est alors essentiellement curatif. Les parents sont à la fois partenaires et patients puisque protagonistes de la relation. Parfois le lien est à risque et l’objectif est alors préventif : les parents sont des partenaires actifs et le but de la psychothérapie est en partie de prévenir l’action perturbante des facteurs de risque sur les composantes vitales de la relation (par exemple, l’établissement du lien d’attachement).
En revanche, l’existence de troubles psychotiques chroniques (par exemple, la schizophrénie) n’est pas une indication de psychothérapie conjointe « classique », telle que celles décrites dans cet article. En effet, pour ces parents, une approche plus globale prenant en compte différents domaines de dysfonctionnement (psychiatrique, aide éducative, protection de l’enfance) s’avère nécessaire. D’une manière générale, lorsque l’intensité des troubles psychopathologiques (par exemple, encore les pathologies addictives, les psychoses maniacodépressives) envahit le fonctionnement du sujet, obère fortement ses capacités parentales ou met en péril la sécurité du jeune enfant, la prise en charge ne peut se limiter au seul travail psychothérapeutique sur le lien.
Quelques grands modèles :
MODÈLE PIONNIER DE FRAIBERG (1975, 1980) :
La plupart des cliniciens de la petite enfance se sont inspirés du modèle fondateur de Fraiberg, l’une des premières à avoir proposé et conceptualisé les traitements conjoints mère-bébé. L’un des points forts de son travail est de considérer les parents comme des alliés et de soutenir leurs espoirs pour leur bébé. La présence de celui-ci est essentielle ; il est au centre du traitement et des préoccupations du psychothérapeute. Très vite, Fraiberg fit l’hypothèse qu’il est un objet de transfert, réveillant chez ses parents des expériences anciennes et des émotions contre lesquelles ils s’étaient jusqu’ici généralement beaucoup défendus. Ainsi, il peut se voir inconsciemment attribuer l’image d’un parent rejetant, sa mère se sentant alors rejetée ou impuissante face à lui. L’objectif du traitement n’est pas d’explorer en soi la vie fantasmatique de celle là,
mais d’y repérer et de chasser « les fantômes dans la nursery », c’est-à-dire les fantômes du passé qui font peser sur le bébé le poids de traumatismes ou d’expériences douloureuses précoces subis par elle et entravant le lien d’attachement à l’enfant. Pour cela, il apparaît essentiel de permettre à la mère de se remémorer et de revivre les affects douloureux associés à ces évènements pénibles de sa propre enfance.
Fraiberg, qui avait une double formation de travailleur social et de psychanalyste, fut aussi l’une des premières à avoir proposé une approche psychothérapeutique à domicile face à des situations de petite enfance à haut risque et pour lesquelles il n’existe pas de demande de consultation de la part de la famille. Il s’agit, dit Fraiberg, d’une approche psychanalytique non conventionnelle, destinée en particulier à des jeunes mères carencées, ayant une grande défiance à l’égard des institutions de soin. L’accent est mis sur l’implication active du psychothérapeute et sur son souci d’établir puis de maintenir une véritable alliance thérapeutique avec les parents.
La notion de guidance développementale constitue un autre aspect important de cette approche, notamment face à des parents montrant une difficulté majeure à répondre aux besoins de leur bébé et parfois même à lui donner les soins les plus élémentaires. Elle s’appuie sur l’idée que le psychothérapeute est aussi responsable de la santé du bébé et que ce dernier ne peut pas attendre la résolution de la pathologie ou des conflits parentaux. Ces interventions de guidance centrées sur les besoins de l’enfant s’appuient sur une solide alliance thérapeutique et sur le support émotionnel apporté par le thérapeute.
MODÈLES ULTÉRIEURS OU INSPIRÉS PAR CELUI DE FRAIBERG :
õ Modèles inspirés par la psychanalyse classique Les modèles inspirés par la psychanalyse classique se réfèrent aux concepts-clés de transfert et de fonctionnement psychique inconscient, de conflit oedipien, de fantasme et de compulsion de répétition. Ils s’appuient sur une idée fondamentale : pour comprendre et traiter les troubles de l’interaction, il convient d’accéder à la problématique parentale inconsciente sous-jacente. Le psychothérapeute va donc s’intéresser au monde intrapsychique de la mère, ainsi qu’à certains aspects de sa vie fantasmatique et de ses conflits inconscients qui pèsent dans sa relation au bébé et sont mis en acte dans les interactions.
L’école française est notamment marquée par le modèle des consultations thérapeutiques développé par Lebovici. Au cours de ces consultations, ce dernier s’attachait à une investigation transgénérationnelle destinée à repérer la place de l’enfant imaginaire dans la vie psychique de la mère et la place du bébé dans « l’arbre de vie » de la famille. Celui-ci en effet « vient expier un mandat transgénérationnel ». Dans cette perspective, l’accent est mis sur la sexualité infantile et sur les vicissitudes du conflit oedipien chez les parents. Lebovici soulignait beaucoup le rôle actif du bébé dans ces consultations, au cours desquelles il s’employait à « créer les conditions permettant au bébé de parentifier ses parents » ou aux parents de se « laisser parentifier » par lui. Il travaillait sur des séquences d’interaction observables et sur les interactions fantasmatiques inconscientes que traduisaient celles-ci. Reprenant la perspective développée par Winnicott, il soulignait également toute la valeur de l’empathie et de l’atmosphère émotionnelle qui se déploie pendant ces consultations.
Le programme des psychothérapies mère-nourrisson réalisées en Seine-Saint-Denis par Stoléru et Moralès-Huet au domicile de familles à problèmes multiples, inaccessibles à une approche thérapeutique traditionnelle, fut inspiré par les conceptualisations de Lebovici, mais également par ailleurs par les travaux de Greenspan et al, et surtout ceux de Fraiberg.
Il nous faut enfin évoquer le modèle de Debray, qui se situe dans la perspective de la théorie psychosomatique et pour qui il ne s’agit pas seulement, dans ces traitements précoces, de résoudre les symptômes présentés par le bébé, mais de tout mettre en oeuvre pour engager finalement la mère dans une démarche psychanalytique individuelle.
Le modèle de l’école de Genève (Cramer et Palacio-Espasa) propose généralement des thérapies brèves. Pour celle-ci, l’originalité de ces traitements conjoints est liée au fait qu’ils s’inscrivent dans une période, le post-partum, caractérisée par une « effusion projective » sur le bébé, elle-même indissociable de la préoccupation maternelle primaire. Aussi Cramer parle-t-il de thérapie en secteur, focalisée sur la conflictualité parentale qui se trouve projetée sur le bébé. Les concepts d’interaction fantasmatique et d’identification projective décrivent ici comment le fantasme de la mère, réactivé par la présence du bébé, va se trouver rejoué et « dramatisé » par celui-ci.
Le thérapeute va donc travailler sur ces « séquences interactives symptomatiques » au cours desquelles le bébé met en scène des scénarios internes appartenant au psychisme maternel. À partir d’une thématique centrale et répétitive, il va ainsi s’efforcer de « décontaminer » le jeune enfant des projections parentales plus ou moins massivement opérées sur lui.
Ce modèle genevois de thérapies brèves s’adresse à des parents ayant des capacités d’insight et d’élaboration suffisantes. Il vise la résolution rapide du symptôme à l’origine de la consultation.
Dans un récent ouvrage qui aborde la question du devenir des pathologies précoces (autres que les troubles envahissants du développement et l’autisme), Cramer s’interroge sur le devenir de 53 enfants vus dans le cadre de thérapies conjointes précoces brèves et réévalués à l’âge de 11 ans. Au terme de cette étude, les auteurs constatent une grande diversité des devenirs, les prédictions faites à la petite enfance se montrant finalement assez aléatoires. Ils en concluent que le clinicien se doit d’être extrêmement prudent au moment où il donne son avis pronostique aux parents.
Outre les effets thérapeutiques positifs de ces traitements précoces (effets maintenus 1 mois après leur terminaison), un autre effet est mis par ailleurs en évidence dans cette étude : les auteurs notent qu’au cours des 10 ans d’intervalle précédant l’évaluation à la préadolescence, près de la moitié des mères ont recouru à des traitements divers pour elles-mêmes ou pour leur enfant, ce qui traduit une sensibilisation positive à ce type de démarche, à valeur préventive ou thérapeutique.
Modèles inspirés par les courants de pensée développementaliste et destinés aux familles à risques multiples :
Les modèles de traitement précoce destinés à des familles à problèmes multiples et inaccessibles aux traitements traditionnels ont été développés aux États-Unis à partir des années 1980. À côté du modèle pionnier de Fraiberg, d’inspiration psychanalytique, on voit aussi se développer des approches d’inspiration comportementaliste et développementaliste.
Greenspan reprend certains principes de Fraiberg, mais avec une insistance sur les échanges interactifs immédiats et des techniques de soin focalisées sur le développement sensorimoteur, cognitif et socioémotionnel du bébé. Il propose lui aussi une approche originale à domicile, auprès de mères adolescentes et isolées, issues de milieux très carencés. Il souligne la nécessité d’aider concrètement ces familles dans leurs besoins « vitaux » élémentaires et celle d’établir une relation confiante et sûre.
La guidance interactive de Mac Donough est un autre modèle d’intervention précoce destiné aussi initialement à des familles à problèmes multiples ayant refusé toute approche thérapeutique traditionnelle ou pour lesquelles ces tentatives de traitement avaient été vécues comme des échecs et marquées par des ruptures thérapeutiques.
L’établissement d’une alliance thérapeutique avec les parents apparaît ici fondamentale, avec des principes de base conférant à ceux-ci une place décisive dans le déroulement du traitement et l’évaluation de son efficacité : ces objectifs sont définis de façon consensuelle tout comme les critères de ce qui sera considéré comme un succès thérapeutique. Le thérapeute se doit de répondre à toutes les questions posées et les parents sont invités à convier au traitement tous les autres membres de la famille en relation avec le bébé. Cette approche prend également en compte le contexte culturel où vit la famille. Les actes (visites à domicile, guidance éducative, aides concrètes, travail en réseau) apportent les preuves tangibles de cette alliance thérapeutique considérée comme le moteur du traitement.
Dans ce type d’intervention où les parents, considérés comme des partenaires actifs, sont invités à « monitorer » le traitement ; il s’agit par ailleurs de développer une approche sensible aux forces et aux ressources de chacun, plutôt qu’à leurs points de vulnérabilité.
Les interactions observables mère-père-bébé constituent la cible d’intervention, ces interactions étant considérées d’une part comme le reflet de la structure familiale et des soins parentaux, d’autre part comme celui du monde représentationnel interne des parents et du bébé. L’analyse de ces interactions se situe plus dans une perspective systémique et développementaliste que celle de Fraiberg, et l’on se demandera si ces interactions facilitent ou non le développement du jeune enfant, plutôt que de s’interroger sur la résurgence des « fantômes » du passé qui peuvent les sous-tendre.
Une autre spécificité de ce travail est le recours à l’autovidéoscopie.
À chaque séance, une courte séquence de jeu parents-enfant est filmée, puis visionnée et discutée avec les parents. Cette technique permet au thérapeute de relever des séquences interactives mettant en évidence la sensibilité de la mère aux signaux et aux besoins de l’enfant, et également de montrer aux parents les changements positifs subtiles ou plus manifestes apparus dans les interactions ou les attitudes parentales. Toute critique y est proscrite.
Modèles qui s’inspirent de la théorie de l’attachement :
Au cours de ces deux dernières décennies, la théorie de l’attachement a beaucoup influencé la clinique des psychothérapies parents-bébé dans les milieux anglo-saxons. Son fondateur, Bowlby, a fait paraître en 1988 un ouvrage-clé A secure base, où il développe ses idées concernant les applications cliniques de la théorie de l’attachement. Il y souligne en particulier combien les expériences d’attachement vécues pendant la petite enfance affectent la relation transférentielle au thérapeute, et il insiste sur la nécessité, d’autant plus impérieuse que nous avons affaire à des patients ayant développé autrefois une relation insecure à leurs figures d’attachement, de donner à la psychothérapie un climat de sécurité.
C’est grâce à cette base secure que le patient, ici la mère, pourra explorer des contenus douloureux de sa vie passée et présente, de même que le jeune enfant ayant une relation secure à sa mère pourra explorer le monde qui l’entoure.
Aux États-Unis, les travaux de recherche sur l’attachement ont donné lieu à de nombreux programmes d’intervention précoce d’inspiration diverse. Un certain nombre d’auteurs ayant résumé les caractéristiques de ces programmes attachementistes ont mis en évidence que bon nombre d’entre eux sont proposés à des familles à risques multiples, inaccessibles jusque-là à des traitements psychothérapeutiques classiques. Quel que soit leur cadre théorique et technique, ils ont pour cible thérapeutique les troubles de l’attachement dont souffre le bébé et ont pour objectif d’améliorer la sécurité du lien avec sa mère, propice à un bon développement.
Selon leurs références théoriques, certains, d’inspiration plus « éducative » et comportementaliste, visent à modifier la qualité des réponses parentales, en particulier de la sensibilité maternelle aux besoins du bébé. D’autres, inspirés par le modèle psychodynamique de Fraiberg, visent à modifier certaines représentations maternelles enracinées dans des expériences d’attachement précoces douloureuses et à briser ainsi le risque de transmission transgénérationnelle. Parmi ces derniers, citons celui de l’équipe de Lieberman et Pawl, qui a poursuivi à San Francisco le travail de Fraiberg, ainsi que le modèle de soin proposé par Weatherston à Lansing dans le Michigan. Pour les familles difficilement accessibles auxquelles sont souvent destinés ces programmes, la construction de l’alliance et du cadre passe souvent par le déroulement du traitement à leur domicile.
En Europe, ce n’est qu’assez récemment que la psychanalyse a reconnu l’importance de la théorie de l’attachement, et si cette dernière a suscité des réflexions voire des modifications techniques dans la pratique pédopsychiatrique, elle n’a pas encore abouti à l’élaboration de nouveaux modèles cliniques.
Finalement, quelles que soient les différences théoriques soustendant les divers modèles que nous venons d’examiner, les psychothérapies conjointes parents-bébé ont pour objectif commun, à partir du travail sur la relation, de rompre la transmission transgénérationnelle, lorsqu’elle est source de dysfonctionnement, de réconcilier les parents avec leur bébé, de leur permettre d’en percevoir la réalité propre et de donner plus de liberté au développement de celui-ci. Nous allons maintenant présenter les grandes caractéristiques générales de ces traitements.
Facteurs caractéristiques communs aux thérapies conjointes parents-bébé :
Il s’agit de facteurs dits « non spécifiques » retrouvés dans les différents types de traitement.
LE FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE PARTICULIER DE CHACUN DES PROTAGONISTES REND POSSIBLE L’INTERVENTION :
Du côté des parents : tous les auteurs s’accordent pour dire que la grossesse et la naissance d’un enfant entraînent des modifications psychiques importantes chez les parents, même s’ils ne les théorisent pas de la même façon : ces changements vont permettre l’intervention psychothérapeutique, qui n’aurait pas forcément été possible avant. En effet, ils entraînent chez la plupart des parents un désir que leur enfant ait mieux que ce qu’ils ont eu eux-mêmes, ce qui les rend plus aptes qu’ils ne l’auraient été auparavant à accepter une intervention thérapeutique ou préventive pour celui-là.
Mais tous les auteurs ne formulent pas les choses de la même façon.
Ainsi, dans une perspective psychanalytique classique, Winnicott a le premier fait l’hypothèse d’un état nouveau chez la mère lors du post-partum, avec la notion de sollicitude maternelle primaire ; Bydlowski a introduit le concept d’une transparence psychique existant chez la mère, dès la grossesse, processus qui implique une certaine régression et la levée de refoulements facilitant le travail psychothérapeutique.
Selon une conception psychodynamique récente, Stern a développé la notion de constellation maternelle : il s’agit d’une organisation psychique temporaire particulière chez la mère qui détermine de nouveaux comportements et de nouvelles préoccupations anxieuses autour du bébé. Elle éprouve alors un grand besoin d’être entourée et soutenue par des femmes (sa mère ou d’autres substituts maternels) et par son mari comme père de son (futur) bébé plutôt que comme partenaire amoureux.
Chez les deux parents, s’occuper d’un bébé réveille et met en jeu des capacités nouvelles qui ont commencé à se constituer tout au long de leur vie, mais surtout pendant la grossesse, lors de la naissance et durant le post-partum. La notion de parentification a été développée à partir de travaux anglo-saxons, comme celle de maturation du « système de caregiving » chez les deux parents, système qui permet à ceux-ci de favoriser la proximité avec l’enfant et de lui fournir du réconfort quand il se sent en détresse.
Un caregiving sensible promeut le développement de relations d’attachement secure chez l’enfant.
Du côté du bébé : son développement rapide, par étapes, offre de nombreuses opportunités d’intervention thérapeutique et préventive. Brazelton a décrit les touchpoints comme points forts du développement du bébé, qui donnent aux parents autant d’opportunités pour modifier leurs modalités relationnelles à l’enfant et constituent des « portes d’entrée » dans les psychothérapies. Stern donne l’exemple d’une telle réflexion en proposant des traitements séquentiels ouverts.
ASPECTS TECHNIQUES DES PSYCHOTHÉRAPIES CONJOINTES :
Présence réelle du bébé :
La présence du bébé dans les séances a de nombreuses incidences. Il y a au moins deux personnes à traiter : la mère, le bébé et quelquefois le père. Cette configuration impose des aménagements techniques : l’allongement de la durée des séances ; une vision bifocale du thérapeute, qui doit à la fois écouter les parents et regarder le bébé avec eux. Cette présence du bébé lors des séances donne ainsi accès à de nombreuses observations et expériences immédiates, que des séances individuelles ne permettraient pas.
Les interactions entre ses parents et lui, observées parallèlement aux récits que font ceux-ci de leur histoire familiale, donnent aussi accès à différents types de souvenirs et de mémoires (procédurale, événementielle, sémantique), qui permettent une réflexion sur les modalités d’attachement des parents et leur transmission transgénérationnelle.
Le bébé peut ainsi être considéré comme catalyseur du travail thérapeutique : sa présence réveille et favorise chez les parents l’expression d’émotions enfouies, ce qui donne à ces traitements précoces un climat émotionnel particulier. L’intensité de ce climat implique encore plus la nécessité pour le thérapeute d’analyser finement ses mouvements identificatoires et contre-transférentiels.
Enfin, les enjeux développementaux essentiels pour le bébé introduisent une double temporalité dans la thérapie : le bébé ne peut attendre la résolution de la problématique parentale qui entrave son développement et pousse à une intervention rapide et adaptée à ses besoins.
Cible des thérapies conjointes :
Elle est avant tout interpersonnelle : c’est sur la relation mère-pèrebébé que le thérapeute intervient, en tenant compte des caractéristiques propres de chacun des partenaires. Cette cible exige une modification de la consigne classique en ce qui pourrait être une nouvelle règle fondamentale : « dites-moi ce qui se passe pour vous et votre bébé ». Le thérapeute doit pouvoir s’identifier à chacun des partenaires, ce qui n’est pas sans poser problème quelquefois, et implique la nécessité d’une double formation.
Chacun des protagonistes constitue aussi une cible, mais, en tant que membre de la relation mère-père-bébé , chacun des parents est considéré dans sa contribution particulière auprès du bébé ; par exemple, il a été montré que la sécurité avec le père est plus associée au jeu et à la résolution de problèmes qu’à la sensibilité telle qu’elle a été décrite pour la mère. Chacun des parents est également pris en compte dans sa capacité à jouer un rôle correctif sur l’influence de l’autre. Quand il a un fonctionnement autonome sur le plan de l’attachement, chacun peut servir de base sûre à l’autre, qui peut ainsi fournir des soins de meilleure qualité au bébé.
Le fonctionnement du couple des parents est aussi pris en considération, dans la mesure où il influence la capacité des parents à donner des soins de bonne qualité à leur enfant. Des conflits importants au sein du couple peuvent entraver cette capacité.
Le bébé quant à lui est maintenant connu comme doué de compétences triadiques dès le début de sa vie, c’est-à-dire qu’il peut très tôt entrer en relation avec plus d’une personne à la fois : la triade père-mère-bébé constitue le creuset du développement socioaffectif de l’enfant, particulièrement dans la première année de sa vie. Le degré de coordination atteint par les partenaires correspond à l’alliance familiale, plus ou moins coordonnée.
LA QUESTION DE L’ALLIANCE :
Les psychothérapies sollicitent les parents, partenaires et objets du soin, dans leur système de représentation de l’aide. Les théorisations actuelles sur l’alliance thérapeutique ou plus généralement sur la « relation d’aide » sont particulièrement utiles.
Demander une aide (un traitement ou une guidance) à un moment de bouleversement dérive d’un besoin universel de se sentir protégé et réconforté, et de cette conviction que l’on peut être aidé par quelqu’un de forcément « plus fort et plus sage ».
Les parents avec des problèmes d’attachement posent différents défis pour la formation et le maintien de l’alliance thérapeutique.
Seligman définit l’alliance thérapeutique très spécifique des psychothérapies conjointes comme rassemblant les conditions basiques suivantes de coopération, il s’agit de faire en sorte :
– que les parents aient confiance dans notre souci et notre préoccupation (concern) pour eux et notre capacité à aider ;
– qu’ils aient la volonté de considérer nos conseils, informations ou projets thérapeutiques ;
– qu’il existe une adhésion minimale aux rendez-vous fixés avec eux ;
– enfin, quand une exploration psychologique est tentée, que les parents soient capables et désireux de supporter ce que représente comme source de souffrance, d’efforts et d’inconfort l’activité d’autoréflexion sur des phénomènes douloureux.
Cette représentation de la relation d’aide née de l’intériorisation précoce des expériences interactives rejoint de manière étonnante les théorisations de Fraiberg. Les « fantômes de la chambre d’enfant » renvoient rarement à une problématique oedipienne ou à des conflits intrapsychiques amour/haine, mais toujours à une situation de non-réponse aux besoins vitaux de réconfort et de soutien qu’ont vécue ces parents quand ils étaient enfants. La recherche des expériences plus ou moins récentes où ils ont formulé une demande d’aide, et l’exploration systématique des réponses qu’ils ont reçues et du sens qu’ils y ont donné, est une voie d’accès à la qualité des expériences primaires vécues autrefois avec leurs propres figures parentales. Cette technique vise à éviter la répétition de ce que Seligman a décrit sous le terme de transfert bureaucratique. Elle rend compte d’un premier niveau d’intervention utilisé systématiquement dès que cela est nécessaire pour faciliter l’alliance : il s’agit d’un niveau d’interprétation interpersonnelle (transférentielle/contre-transférentielle) basé sur l’hypothèse que ce qui va se jouer dans la rencontre initiale avec le thérapeute traduira finalement le modèle de relation que le parent a construit avec ses propres figures d’attachement dès la petite enfance, modèle plus ou moins remanié ensuite en fonction de ses expériences ultérieures.
Tous les auteurs insistent sur l’importance de l’analyse immédiate de toute manifestation (verbale ou comportementale) dite négative (par exemple, expression de colère, de doute, de méfiance) entre les parents et le thérapeute, que cette analyse porte sur la personne même de ce dernier, sur sa technique, sur le cadre ou sur les objectifs du traitement. Cette expérience nouvelle vécue par la famille de pouvoir avoir ainsi un échange à ce sujet, en toute sécurité et sans rétorsion, limité dans un premier temps à ce qui s’est passé hic et nunc pendant l’entretien, permet d’avoir accès à ses représentations actuelles de la relation d’aide. Dans un second temps, elle permettra d’aborder, avec un délai variable et à un niveau plus ou moins profond et douloureux, les représentations transgénérationnelles de cette relation d’aide. Cette technique contribue au développement d’une solide alliance thérapeutique, aidant à surmonter les aléas transférentiels de la relation clinique.
Un possible changement de ces représentations chez les parents contribuera à son tour à modifier leurs propres réponses aux signaux de détresse de leur enfant.
Traitement de choix :
Une évaluation fine des besoins de chaque triade est nécessaire, elle se fait sur plusieurs entretiens, et comprend des observations menées dans plusieurs settings (dans le bureau, à domicile, à la crèche…), afin que le thérapeute puisse établir l’alliance nécessaire et définir avec les parents de quel type de traitement il s’agira. On peut ainsi proposer le « traitement de choix » pour la famille, en fonction de la durée probable du traitement (psychothérapie brève ou longue, globalisante ou séquentielle), en fonction du lieu (à domicile ou dans le bureau du thérapeute), en fonction de ce que la famille peut supporter et de ce qui est le mieux pour elle.
La « porte d’entrée » dans le traitement peut se faire soit par le bébé, soit par le lien parents-bébé, en fonction de ce qui nous est apporté, de la plainte, de nos observations et de la tolérance des parents à différentes modalités d’intervention.
Conclusion :
Actuellement, les travaux de recherche en psychiatrie infantile mettent de plus en plus en évidence d’une part l’importance des processus développementaux, d’autre part la nature multidimensionnelle et « écologique » des troubles chez l’enfant. Parallèlement, l’évolution des programmes thérapeutiques montre une tendance croissante à considérer l’ensemble du système dans lequel vit l’enfant, plutôt que de se focaliser sur sa seule symptomatologie, et également une tendance de plus en plus marquée à combiner différentes modalités de traitement (psychodynamique, comportementaliste, cognitiviste, systémique). On assiste ainsi à l’émergence d’un « modèle développementaliste systémique implicite », qui s’applique également aux programmes d’intervention précoce, où, au-delà de la dyade mère-bébé, la prise en compte des facteurs environnementaux et contextuels s’avère tout à fait fondamentale. Si les différentes approches revendiquent encore souvent leur cadre et leur spécificité théorique, elles se rejoignent de plus en plus sur les priorités cliniques et voient un certain nombre de leurs techniques converger. L’accent est mis sur l’implication de la famille dans le traitement, l’approche contextuelle et environnementale du trouble, une égale importance accordée, et aux émotions, et aux processus cognitifs et développementaux, et enfin la reconnaissance croissante de l’intérêt de ne pas se focaliser soit exclusivement sur le passé de la mère (et de l’enfant), soit sur la seule situation actuelle hic et nunc.
Les approches cliniques fondées sur la théorie de l’attachement ont mis en lumière toute l’importance de l’alliance thérapeutique confiante, de l’empathie et de la sensibilité du thérapeute, tout comme celle de l’atmosphère émotionnelle déployée dans ces psychothérapies parentsbébé.
Des études comparatives cherchant à évaluer l’efficacité de différentes approches mettent en évidence le rôle déterminant de ces facteurs dits « non spécifiques », communs à celles-là, et montrent que, quelle que soit la « porte d’entrée » dans le système dyadique ou familial, les résultats sont assez semblables. Il ressort en effet de ces recherches que ce sont précisément l’alliance thérapeutique établie avec les parents et la qualité de la relation clinique qui sont les facteurs les plus prédictifs quant à l’aboutissement positif du traitement.
