Angine (pharyngite) aiguë

 

Inflammation aiguë des amygdales et du pharynx. Les angines sont d’origine virale dans la majorité des cas et ne nécessitent pas de traitement antibiotique.

Les angines bactériennes sont principalement dues au streptocoque A et touchent principalement les enfants entre 3 et 14 ans. Le rhumatisme articulaire aigu est une complication grave et tardive de l’angine streptococcique, fréquente dans les pays en développement, et peut être prévenue par l’antibiothérapie.

L’un des principaux objectifs lors de l’examen est d’identifier les patients qui nécessitent une antibiothérapie.

Signes cliniques :

– Signes communs à toutes les angines :

Mal de gorge et dysphagie (difficulté à avaler), avec ou sans fièvre

– Signes spécifiques selon la cause :

Formes fréquentes :

• Angine érythémateuse (gorge rouge) ou érythémato-pultacée (gorge rouge et enduit blanchâtre) :

Cette présentation est commune aux angines virales et bactériennes, d’autres critères doivent être pris en compte pour les distinguer :

Chez l’enfant de moins de 3 ans, l’angine streptococcique est rare, les angines sont quasi exclusivement virales.

Chez un enfant entre 3 et 14 ans, la présence d’au moins 3 des 4 signes suivants [absence de toux, fièvre supérieure à 38°C, au moins une adénopathie cervicale antérieure douloureuse, présence d’un exudat] est en faveur d’une angine streptococcique. A l’inverse, la présence de toux, rhinorrhée, conjonctivite ou ganglions cervicaux postérieurs, sont en faveur d’une angine virale.

Chez un patient de plus de 14 ans, la probabilité angine streptococcique est faible.

Une mononucléose infectieuse (MNI) due au virus d’Epstein-Barr doit être suspectée chez un adolescent ou un adulte jeune présentant une fatigue intense avec des adénopathies diffuses, souvent associées une splénomégalie.

Les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées peuvent également être dues à un gonocoque ou survenir dans le cadre de la primo-infection par le HIV.

Dans ces cas, c’est principalement l’histoire du patient qui permet d’évoquer le diagnostic.

• Angine pseudo-membraneuse (gorge rouge recouverte d’une fausse membrane très adhérente) : voir diphtérie, page 55

Formes moins fréquentes :

• Angine vésiculeuse (bouquets de vésicules de petite taille sur les amygdales) : toujours virale (virus coxsakie ou primo-infection herpétique).

• Angine ulcéro-nécrotique : chancre syphilitique de l’amygdale, à bord induré, indolore ; ulcération amygdalienne souple au toucher chez un patient ayant une mauvaise hygiène dentaire, haleine fétide (angine de Vincent).

– Complications locales :

Abcès amygdalien : fièvre, douleurs intenses, voix étouffée, trismus (contractures involontaire des mâchoires), déviation unilatérale de la luette.

Traitement :

– Dans tous les cas : traitement de la fièvre et de la douleur (paracétamol PO, page 26)

– Les angines virales guérissent en général spontanément en quelques jours (ou semaines pour la MNI) : pas d’antibiothérapie.

– Choix de l’antibiothérapie pour une angine streptococcique :

• Si l’on dispose de matériel d’injection à usage unique, la benzathine benzylpénicilline est le traitement de choix : les résistances du streptocoque à la pénicilline restent rares, c’est le seul antibiotique dont l’efficacité est démontrée sur la réduction de l’incidence du RAA et le traitement est administré en une dose unique.

benzathine benzylpénicilline IM

Enfant de moins de 6 ans : 600 000 UI dose unique

Enfant de plus de 6 ans et adulte : 1,2 MUI dose unique

• La pénicilline V est le traitement oral de référence, mais ce traitement peut poser un problème d’observance en raison de sa durée.

phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) PO pendant 10 jours

Enfant de moins de un an : 250 mg/jour à diviser en 2 prises

Enfant de 1 à 5 ans : 500 mg/jour à diviser en 2 prises

Enfant de 6 à 12 ans : 1 g/jour à diviser en 2 prises

Adulte : 2 g/jour à diviser en 2 prises

• L’amoxicilline PO est une alternative possible et le traitement a l’avantage d’être relativement court. Cependant, l’amoxicilline peut provoquer des réactions cutanées aiguës chez les patients atteints de MNI non diagnostiquée et doit donc être évitée lorsqu’une MNI n’a pas été écartée.

amoxicilline PO pendant 6 jours

Enfant : 50 mg/kg/jour à diviser en 2 prises

Adulte : 2 g/jour à diviser en 2 prises

• Les résistances aux macrolides sont fréquentes, l’érythromycine et l’azithromycine

devraient être réservées aux patients allergiques à la pénicilline. La durée du traitement par érythromycine expose à un risque de non-observance. Le traitement par azithromycine à l’avantage d’être court.

érythromycine PO pendant 10 jours

Enfant : 30 à 50 mg/kg/jour à diviser en 2 ou 3 prises

Adulte : 2 à 3 g/jour à diviser en 2 ou 3 prises

ou

azithromycine PO pendant 3 jours

Enfant : 20 mg/kg/jour en une prise

Adulte : 500 mg/jour en une prise

– Angine gonococcique et syphilique : même traitement que la gonorrhée et la syphilis

– Angine diphtérique: voir diphtérie, page 55

– Angine de Vincent : pénicilline V ou érythromycine comme ci-dessus

– Abcès amygdalien : référer pour drainage chirurgical

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medical Actu

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