Douleur rachidienne (lombaire, dorsale, cervicale)

 

Douleur rachidienne (lombaire, dorsale, cervicale)

Douleur rachidienne (lombaire, dorsale, cervicale)

Le diagnostic étiologique d’une douleur rachidienne est particulièrement délicat du fait de la multitude des causes possibles, certaines communes à tous les étages du rachis, d’autres propres à un étage donné. C’est dire l’importance d’une démarche diagnostique très systématisée, reposant autant sur la clinique que sur l’imagerie.

DIAGNOSTIC :

Examen clinique :

Interrogatoire :

L’interrogatoire précise :

– le mode d’installation de la douleur : progressif ou brutal, succédant à un traumatisme, un faux mouvement, un éternuement, un effort de soulèvement (accident de travail ?) ;

– le terrain de survenue : antécédents, en particulier rachidiens, âge, profession, habitudes sportives ;

– la topographie de la douleur : très localisée, plurifocale (par exemple, cervicale et lombaire), diffuse ;

– l’existence d’irradiations éventuelles, systématisées (topographie radiculaire) ou moins précises ;

– l’horaire, mécanique ou inflammatoire ;

– l’ancienneté de la douleur et son profil évolutif : douleur aiguë (moins de 3 mois) ou chronique (plus de 3 mois), d’aggravation progressive ou, à l’inverse, d’évolution plutôt favorable, spontanément ou sous traitement (antalgiques et/ou anti-inflammatoires non stéroïdiens) ;

– le retentissement fonctionnel (interruption professionnelle, alitement, etc.) ; une altération de l’état général, l’existence de manifestations cliniques extrarachidiennes, etc.

Examen physique :

L’examen physique recherche :

– une anomalie de la statique rachidienne, globale (scoliose) ou régionale :

– diminution de la lordose cervicale avec raideur, voire cyphose,

– accentuation de la cyphose dorsale,

– hyperlordose lombaire, raideur segmentaire avec effacement de la lordose, déviation antalgique en baïonnette ;

– une contracture des muscles paravertébraux ; des points douloureux électifs, médians (épineuse, région interépineuse), latérovertébraux (articulation interapophysaire postérieure, signe de la sonnette) ou à distance de la ligne médiane, par la manoeuvre du pincé-roulé ;

– une limitation de mobilité, qui ne peut être objectivée qu’au niveau d’un segment mobile, à savoir :

en cervical : réduction de la mobilité en flexion (distance menton-sternum) ou en extension (distance occiput-mur), en latéroflexions ou en rotations,

– en lombaire : réduction de la mobilité en flexion (distance mains-sol, indice de Schöber), en extension, en inclinaisons latérales ;

– l’examen clinique est bien sûr complet : état général, température, recherche d’adénopathies, examen neurologique, touchers pelviens, etc.

La recherche d’un état anxiodépressif est essentielle.

Examens complémentaires :

Examens biologiques :

Ils doivent se limiter en première intention à la détermination de la vitesse de sédimentation (VS) et du taux de protéine C-réactive (CRP).

Si l’examen clinique fait évoquer une pathologie rachidienne autre que mécanique et dégénérative, d’autres examens biologiques doivent être demandés en fonction du contexte :

– en cas de fracture-tassement : bilan phosphocalcique, électrophorèse des protéines, éventuellement marqueurs tumoraux, etc.

– en cas de suspicion de pathologie infectieuse : prélèvements bactériologiques, sérologies, etc.

– en cas de suspicion de spondylarthropathie : HLA B27.

Examens d’imagerie :

En première intention, ils doivent se limiter aux radiographies standard :

– pour une lombalgie : clichés du rachis lombaire face et profil, cliché du bassin de face (ou grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face = incidence de De Sèze) et, éventuellement, clichés de face centrés sur les disques L4/L5 et L5/S1 et incidences obliques (suspicion de lyse isthmique) ;

– pour une dorsalgie : clichés du rachis dorsal face et profil ;

– pour une cervicalgie : clichés du rachis cervical face et profil, éventuellement clichés de face bouche ouverte (dégageant C1/C2) et incidences obliques.

En fonction du contexte clinique, des chiffres de VS et CRP et de l’imagerie standard, d’autres examens plus sophistiqués peuvent être nécessaires : scintigraphie osseuse, scanner, IRM, discographie et myélographie lombaire (éventuellement complétées d’un scanner).

Autres examens complémentaires :

En fonction de l’orientation étiologique, d’autres examens peuvent être justifiés :

– étude du liquide céphalorachidien : suspicion de méningite chronique ou de méningoradiculite ;

– biopsie discovertébrale : pathologies tumorales et infectieuses.

Diagnostic différentiel :

Il faut éliminer une pathologie extrarachidienne.

De nombreuses pathologies viscérales peuvent en imposer à tort pour une pathologie rachidienne (douleurs projetées). Cette éventualité doit être envisagée lorsque la douleur rachidienne n’est pas liée aux mouvements, qu’elle n’est pas retrouvée par la palpation vertébrale et que l’imagerie est négative.

En lombaire :

Il faut éliminer une fibrose rétropéritonéale, un anévrisme de l’aorte abdominale, une pathologie rénale ( hydronéphrose, tumeur) ou pelvienne (ovaire). Un scanner abdominopelvien doit être demandé au moindre doute.

En dorsal :

La recherche d’une douleur projetée d’origine viscérale est impérative car particulièrement fréquente :

– causes digestives : hernie hiatale, ulcère gastroduodénal, lithiase vésiculaire, cancer oesogastrique ou pancréatique ;

– causes pleuropulmonaires : pleurésie, pneumothorax, cancer pleuropulmonaire ;

– causes cardiovasculaires : péricardite, insuffisance coronarienne, dissection de l’aorte thoracique, fissuration anévrismale.

En cervical :

Il faut éliminer une douleur d’origine ORL, oesophagienne ou thyroïdienne. Une tumeur cérébrale de la fosse postérieure peut également se manifester par des douleurs cervicales.

ÉTIOLOGIE MÉCANIQUE :

L’origine mécanique d’une douleur rachidienne est suspectée devant :

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medical Actu

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