Digitaliques ECG

0
3460
Health Care

– Également appelés glucosides cardiotoniques

– Les digitaliques ne sont en fait que de faibles inotropes positifs dotés de certains effets vasculaires périphériques.

– Au niveau de la cellule myocardique, les digitaliques se fixent sur les récepteurs membranaires et inhibent la Na+/K+ ATPase membranaire.

Cela bloque la sortie extracellulaire de Na+ => [Ca2+]int élevé (échangeur Na+/Ca2+) => augmentation de la force contractile de la cellule myocardique.

– Les digitaliques ont aussi un effet indirect par renforcement du tonus vagal -> effet chronotrope négatif

– Action activatrice sur les cellules baroréceptices de la crosse aortique, du sinus carotidien

A- Actions pharmacologiques :

1- Effets cardiaques :

– Augmentent la force contractile : inotrope positif

– Augmentent l’excitabilité du myocarde : effet bathmotrope positif

– Diminuent la fréquence cardiaque : effet chronotrope négatif

– Diminuent la conduction des influent électriques : dromotrope négatif

2- Effets extracardiaques :

– Rein : améliore la perfusion rénale ; effet anti-aldostérone, donc un effet diurétique indirect

– Vaisseaux : vasoconstriction artériolaire ; augmentation du tonus veineux (précharge élevée)

– SNC : stimulation des centres vagaux et du vomissement

– Système nerveux autonome : activation du tonus vagal (à tous les niveau) qui se-condairement inhibe l’effet sympathique.

– Les digitaliques sensibilisent le cœur à l’action inotrope des catécholamines

– La consommation en oxygène diminue sur un cœur insuffisant

– Effet dromotrope négatif : au niveau du noeud d’Aschoff-Tawara et du faisceau de His les périodes réfractaires sont allongées et la vitesse de conduction est ralentie.

– L’effet bathmotrope négatif explique la propriété de déclencher un pacemaker intrinsèque au niveau des oreillettes et des ventricules, à l’origine des troubles du rythme, nets en cas d’intoxication digitalique.

– Au niveau du SNC : les digitalique à doses toxiques provoquent une excitation corticale (occipital) à l’origine d’hallucination et de troubles de la vue.

– A taux toxique au niveau du SNV : activation du système sympathique avec augmentation de la libération de catécholamines ; dont les conséquences restent mal connues.

– Chez l’insuffisant cardiaque l’amélioration du débit cardiaque induit une vasodilatation

3- ECG :

A- Imprégnation digitalique / B- Intoxication digitalique
A- Imprégnation digitalique / B- Intoxication digitalique

 

(Signes d’imprégnation)

– Bradycardie sinusale ou BAV de 1er degré (PR élevée modérément)

– Aplatissement de l’onde T ; négativité mais asymétrique

– Raccourcissement du QT

– Décalage inférieur cupuliforme concave vers le haut de ST

– Apparition d’une onde U

B- Intoxication digitalique :

* Facteurs aggravants à l’échelon cellulaire :

– Surcharge calcicosodique intracellulaire

– Chute de potassium extracellulaire (hypokaliémie)

– Niveau élevé du tonus sympathique

* Les concentrations toxiques :

– ≥ 3 ng/ml pour la digoxine

– ≥ 45 ng/ml pour la digitoxine

* les médicaments qui augmentent la toxicité des digitaliques : amiodarone (mais association possible) ; quinidinique (avec le digoxine) ; vérapamil (digoxine) ; érythromycine ; ibuprofène ; indométacine ; antiacides ; charbon ; colestyramine…. (la sulfasalazine induit par contre une forte diminution de la digoxinémie).

* NB : les intoxications sévères se traduisent souvent par une hyperkaliémie

1- Manifestations extracardiaques :

– Digestives : vomissements ; troubles du transit

– Oculaires : dyschromatopsie au jaune, au vert, scotome, halo coloré

– Neurologiques : céphalées, insomnie, névralgie du V, convulsion, dépression

– Plus rarement : exanthème ; gynécomastie ; spasme artériel diffus

2- Manifestations cardiaques :

– Troubles de la conduction Av (BAV…) et Troubles du rythme auriculaire, ventriculaire

– Tachysystolie auriculaire toujours évocatrice ; flutter ou fibrillation auriculaire plus rares

– Tachycardie jonctionnelle

– ESV, ESA, TV, FV

– Tachycardie ventriculaire bidirectionnelle (plusieurs foyers d’automatisme)

– A un stade tardif, troubles conductifs intraventriculaires et inexcitabilité

* Traitement :

– Arrêter toute administration de digitalique et prélèvement sérique

– Lavage gastrique si prise médicamenteuse avant 3 heures.

– Sérum glucosé à 5% en perfusion

– Apport potassique systématique sauf si hyperkaliémie initiale, insuffisance rénale, troubles conductifs de haut degré.

– Montée d’une sonde d’entraînement électrosystolique en cas de BAV complet avec rythme d’échappement lent

– Atropine si troubles de conduction mineures (bradycardie sinusale, BSA, BAV mineur)

– Immunothérapie en cas d’intoxication massive avec signes de gravités (Anti-Fab)

– Dihydantoïne en cas de troubles du rythme ventriculaires ou lidocaïne (amiodarone, propranolol peuvent être utilisés également)

C- Indications et contre-indications :

1- Indications :

* Insuffisance cardiaque congestive : plus efficace quand le cœur est dilaté, qu’il existe une ACFA, que le patient n’est pas en hypovolémie, que l’IC n’est pas terminale.

* Troubles du rythme supraventriculaire

C’est l’indication préférentielle des digitaliques : FA, flutter

2- Contre-indications :

– BAV de haut degré non appareillé

– Maladie rythmique auriculaire et les dysfonctions sinusales

– Tachycardies ventriculaires

– ESV répétitifs, polymorphes

– Syndrome de Wolff-Parkinson-White

– Troubles ioniques : hypokaliémie, hypercalcémie

– Cardiopathie obstructive ou restrictive

– Rétrécissement aortique.

3- Propriétés pharmacocinétique :

Digitoxine (Digitaline®) :

Liposolubilité plus importante => Résorption digestive quasi complète ; presque entièrement métabolisée par le foie ; élimination biliaire et urinaire ; fixation importante aux protéines plasmatiques (90%) => demi-vie plasmatique plus important (4 à 6 jours)

Digoxine (Nativelle®) :

Hydrosolubilité plus importante => Résorption digestive moins importante (< 80%) ; fixation protéique faible (20%) ; métabolisme hépatique faible (10%) ; élimination rénale plus importante. ½-vie = 36 heures

Lanatoside (Cédilanide®) :

Comme le digoxine

– Compétition entre le potassium et les digitaliques au niveau de la cellule myocardique : baisse de la concentration locale en ions K+ entraîne une fixation accrue de digitalique

– Les autres inotropes positifs : amines sympathiques et apparentées, glucagon, inhibiteurs des phosphodiestérase, agoniste des canaux sodiques

Laisser un commentaire

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.