Embolie pulmonaire

 

* Le retentissement respiratoire est complexe, se traduisant fréquemment par une hypoxie sans rétention de gaz carbonique. On observe à la fois un effet espace mort (zones ventilées non perfusées) et une augmentation du shunt physiologique. Ce dernier est expliqué par la persistance d’un débit sanguin dans les zones embolisées et par l’ouverture d’anastomoses latentes sous l’effet de l’HTAP.

* La gazométrie artérielle objective le plus souvent une hypoxie-hypocapnie avec alcalose respiratoire. L’hypoxie est bien corrigée par l’oxygénothérapie. Une PaO2 > 80% dans plus de 25% des cas.

* D-Dimères : sensibilité > 95% si technique ELISA ; seuil de positivité est de 500 ng/mL ; si taux < à ce seuil on peut exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire. Un taux élevé ou même très élevé n’a pas d’intérêt pratique.

* ECG : le plus souvent normal. Peut montrer une déviation axiale droite de l’axe de QRS ; aspect S1Q3 ; bloc de branche droit ; onde P « pulmonaire » (amplitude élevée)…

* Signes d’appel respiratoires : La dyspnée 80% des cas ; la polypnée > 16/min dans 90% des cas ; hémoptysie plus rarement (retardée 24h après la douleur ou la dyspnée, noirâtre) ; toux sèche. La douleur thoracique dans 84% des cas. La triade dyspnée–douleurs–hémoptysie est évocatrice (25% des cas). La fièvre est absence au tout début ; fréquente > 38°C dans 40% des cas et > 39°C dans 20% des cas.

Mécanisme de l'embolie pulmonaire

Mécanisme de l’embolie pulmonaire

* Bronchospasme (diagnostic différentiel avec crise d’asthme et qui peut prêter à confusion) dans 5% des cas.

* Signes de mauvaise tolérance (embolie pulmonaire massive > 50%)

– Tachycardie > 120 en l’absence de fièvre

– Troubles de repolarisation circonférentiels à l’ECG

– Signes d’IVD

– Signes de choc ou collapsus ou hypotension artérielle

– Signes neurologiques (syncope, convulsions…).

– Acidose métabolique à la gazométrie

* Il existe des anomalies radiologiques (téléthorax) dans la grande majorité des cas (80% des cas).

* Signes radiologique d’embolie massive : distension d’une artère pulmonaire, avec zone claire d’hypovascularisation ; dilatation des cavités droites avec cœur en sabot ; hypovascularisation périphérique

* Les images radiologiques :

– Bronchoconstriction : atélectasies (plane, horizontale) ; surélévation d’une coupole diaphragmatique

– Infarctus pulmonaire : opacité triangulaire périphérique, systématisée non rétractile basale (lobe inférieur).

– Irritation pleurale : émoussement ou épanchement plus important

* La scintigraphie normale élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire récente (moins de 10 jours). 75 % des scintigraphies sont intermédiaires.

* Thrombolytiques : indiqués dans l’embolie pulmonaire massive avec critères de choc : état de choc ou mauvaise tolérance hémodynamique

* Interruption de la VCI :

– Deux indications formelles : embolie pulmonaire ou TVP avec contre-indications aux anticoagulants ; récidive embolique prouvée sous traitement médical bien conduit.

– Les autres indications : accidents aux anticoagulants ; après embolectomie chirurgicale ; cœur pulmonaire post-embolique.

* En cas de suspicion d’embolie pulmonaire massive, le diagnostic de certitude ne doit pas être différé

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medical Actu

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