Valvulopathies

1- Auscultation :

A- Rétrécissement Mitral :

Rythme de Durozier qui associe :

* Un éclat de B1

* Un claquement d’ouverture mitrale

* Roulement diastolique avec renforcement présystolique*

B- Insuffisance Mitrale :

– Souffle systolique de régurgitation

* Holosystolique

* Max à la pointe (irradiation axillaire)

* En jet de vapeur

– Roulement protodiastolique, B3 (IM importante)

– Voir maladie de Barlow +++

C- Rétrécissement Aortique :

– Souffle systolique éjectionnel

* -> vaisseaux du cou ; la pointe

* De timbre rude et râpeux

* A maximum mésosystolique

– Augmentation ou abolition du B2 ou dédoublement.

– Click protosystolique

D- Insuffisance Aortique :

– Souffle diastolique (doux aspiratif)

– Souffle systolique éjectionnel (RA fonctionnel)

– Roulement de Flint (roulement apexien présystolique) : fermeture prématurée de la grande valve mitrale.

– Claquement mésosystolique (pistol shot) dans la région sous clavière droite (distension brutale de l’aorte).
le renforcement présystolique disparaît en cas de fibrillation auriculaire (par de contraction auriculaire efficace)

* NB : l’absence de modification auscultatoire à l’inspiration plaide contre une valvulopathie tricuspidienne

* Le souffle d’IA est mieux perçu le long du bord gauche du sternum qu’au foyer aortique (surtout en position assise et expiration)

2- Étiologies spéciales :

A- Insuffisance Mitrale :

* Maladie de Barlow :

Dégénérescence myxoïde de valves (cordages longue, valves prolabés) ; « clic mésosystolique » apexien et souffle télésystolique d’IM.

* Autres : maladie de Marfan ; d’Ehlers-Danlos

* Rupture de cordage de la valve postérieur par fibrose (dégénérescence fibroélastique)

B- Rétrécissement Aortique :

* Maladie de Monckeberg (RA dégénérative) : dépôt calcaire

* Bicuspidie aortique (congénital)

C- Insuffisance Aortique :

* Maladie de Marfan

* Dissection aortique

Classification de Carpentier (insuffisance médullaire)

– Type 1 : le jeu valvulaire est normal ; il s’agit d’IM fonctionnel ou de perforations valvulaires

– Type 2 : l’amplitude en systole des mouvements d’une ou des deux valves est augmentée. Il s’agit d’un prolapsus valvulaire où l’extrémité de la valve s’éverse en systole dans l’oreillette gauche

– Type 3 : le jeu valvulaire est limité à l’origine d’une fermeture insuffisante de la valve en systole qui reste en position ½ ouverte. On parle d’IM restrictive dont les causes sont rhumatismales ou ischémiques.

Maladie de Barlow : ballonisation de la petite valve ; aspect en hamac sur l’échocardiographie ; fréquence chez la femme jeune

3- ECG :

A- Rétrécissement Mitral :

* ACFA fréquent (fibrillation à grandes mailles)

* HAG : onde P bifide en D2 ; durée ≥ 12 s et biphasique en V1 ; il peut s’associe à une HAD (augmentation de l’amplitude de l’onde P > 2,5 mm)

* Surcharge ventriculaire droite : déviation axiale droite, onde R en V1, augmentation du rapport R/S à droite ; bloc incomplet de branche

B- Insuffisance Mitrale :

* Il peut être normal même dans les IM significatives ; les troubles du rythme auriculaires sont fréquents (ACFA dans 30 à 50% des cas)

* HAG (P large à double bosse) ; HVG (indice de Sokolow ≥ 35mm) de type systolique (onde T négative en V5, V6) ou parfois diastolique.

C- Rétrécissement Aortique :

* HVG avec surcharge systolique (ont T négative et asymétrique en D1, VL, V5V6 ; segment ST convexe vers le haut) ; parfois BBG ; BAV

* L’ACFA est rare ; elle a un mauvais pronostic (la contraction auriculaire assure 40% du remplissage ventriculaire)

D- Insuffisance Aortique :

* HVG de type diastolique (onde T ample et positif en V5, V6 ; segment ST concave vers le haut)

* Troubles de conduction (BAV1, BBG) ; HVG systolique => IA très évoluée

4- Radiographie simple :

A- Rétrécissement Mitral :

* Saillie de l’AMG (tronc de l’AP en haut et OG en bas)

* AIG normal ou déplacé à gauche par une HVD (pointe sus-diaphragmatique)

* Aspect en double contour de l’AID (HAG)

B- Insuffisance Mitrale :

-> Débord de l’AIG avec pointe sous-diaphragmatique (dilatation du VG) ;

-> Double contour de l’AID (HAG). Expansion systolique de l’OG en scopie.

C- Rétrécissement Aortique :

-> Aspect globuleux de l’AIG ; le rapport cardiothoracique est souvent normal ou discrètement élevé (hypertrophie concentrique).

La saillie modérée de l’aorte ascendante (ADS).

-> Une dilatation poststénotique de l’aorte initiale est fréquente

D- Insuffisance Aortique :

-> Scopie : mouvement de sonnette cardio-aortique et hyperkinésie ventriculaire gauche

-> AIG allongé, convexe et pointe plongeante sous-diaphragmatique

5- Échocardiographie :

A- Rétrécissement Mitral :

Une fermeture en un temps de la valve antérieure ; atténuation de l’onde A ; mouvement paradoxal de la petite valve

B- Rétrécissement Aortique :

L’amplitude de l’ouverture systolique intersygmoïdienne < 8 mm, témoigne d’une sténose serrée

C- Insuffisance Aortique :

Fluttering diastolique de la valve mitrale antérieure et fermeture prématurée de la grande valve mitrale

* Dans la spondylarthrite ankylosante, l’insuffisance aortique apparaît tardivement et est souvent précédée de troubles conductifs auriculo-ventriculaires

* L’insuffisance aortique post-traumatique est rare mais elle est la plus fréquente des lésions valvulaires post-traumatiques

6- Signes périphériques de l’insuffisance aortique :

– Élargissement de la différentielle (baisse de la diastolique alors que la PAS est conservée)

– Pouls radial ample et bondissant puis dépressible (pouls de Corrigan)

– Hyperpulasatilité artérielle : signe de Musset (mouvement de la tête rythmé par les battements cardiaques), hippus pupillaire (dilatation-contraction pupillaire) ; pouls capillaire sous unguéal

– Souffle crural intermittent de Durozier (auscultation de l’artère fémoral)

7- Syndrome d’Ortner :

– Paralysie du nerf récurrent gauche par compression (oreillette gauche ectasiante)

– Elle est due à un RM serré

* IM ischémique : au cours d’un IDM surtout inférieur, par rupture de pilier ou dysfonctionnement ischémique du pilier ; dans l’angor chronique, il peut naître une fibrose du pilier inférieur avec dyskinésie pariétale (IM par restriction de la petite valve).

* augmentation pression auriculaire => augmentation pression capillaire pulmonaire (PCP) et augmentation parallèle de la pression artérielle pulmonaire (HTAP post-pulmonaire) => HTAP post-capillaire : gradient PAP – PCP < 10 mmHg

* L’HTAP précapillaire peut survenir tardivement après l’HTAP post-capillaire par augmentation des résistances artériolaire pulmonaires => HTAP autonome (gradient > 10 mmHg).

* L’IM entraîne une surcharge volumétrique du VG => augmentation du travail gauche et du volume d’éjection systolique => hypertrophie VG (surcharge systolique). Dans l’IA

* En cas d’IM aiguë l’OG est de petite taille ; l’élévation de la pression auriculaire gauche et de la pression capillaire pulmonaire est très importante avec apparition d’une onde de régurgitation (V) majeure.

* Radiographie thoracique de face : Dilatation de l’OG => arc moyen gauche (AMG) convexe et aspect en double contour de l’arc inférieur droit (AID).