Infections cutanées bactériennes

Impétigo

– Infection dermo-épidermique bénigne et contagieuse. Les germes responsables sont le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A et le staphylocoque doré, souvent associés sur une même lésion. La transmission s’effectue par contact direct. Elle est favorisée par le manque d’eau et d’hygiène.

– Les formes primitives touchent surtout l’enfant. Les formes compliquant une dermatose prurigineuse sous-jacente (pédiculose, gale, eczéma, herpès, varicelle, etc.) sont plus fréquentes chez l’adulte.

Signes cliniques :

– Forme classique : vésiculo-bulles flasques sur peau érythémateuse puis croûtes jaunâtres avec présence d’éléments d’âges différents, ne laissant pas de cicatrice.

Localisations préférentielles : pourtour de la bouche et du nez, membres, cuir chevelu. Absence de fièvre.

– Impétigo bulleux : grandes bulles flasques et vastes érosions de la région anogénitale, chez le nouveau-né et le nourrisson.

– Ecthyma : impétigo creusant, nécrotique, laissant une cicatrice, localisé aux membres inférieurs, favorisé par l’immunodépression, le diabète et l’alcoolisme.

– Complications rares :

• abcès, pyodermite, lymphangite, ostéomyélite, septicémie ;

• glomérulonéphrite aiguë à rechercher systématiquement.

Traitement :

Impétigo peu étendu (moins de 3 éléments localisés dans la même région) :

• Nettoyer avec de l’eau et du savon 2 fois par jour, sécher puis appliquer du violet de gentiane à 0,5%.

• Pour les croûtes : les ramollir en appliquant de la vaseline et les détacher doucement.

• Eviter la macération (ne pas mettre de pansement occlusif ; chez l’enfant, laisser les fesses découvertes, etc.).

• Couper les ongles ras.

Impétigo étendu (plus de 3 éléments ou atteinte de plusieurs régions) ; impétigo

bulleux ; ecthyma ; impétigo abcédé ; patient immunodéprimé :

• Traiter localement comme ci-dessus.

• Inciser les abcès.

• Associer systématiquement une antibiothérapie :

cloxacilline PO

Enfant : 50 mg/kg/jour à diviser en 2 prises pendant 10 jours

Adulte : 2 g/jour à diviser en 2 prises pendant 10 jours

En cas d’allergie à la pénicilline : érythromycine PO

Enfant : 30 à 50 mg/kg/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 10 jours

Adulte : 2 à 3 g/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 10 jours.

Dans tous les cas :

• Eviction scolaire.

• Traiter une dermatose sous-jacente : pédiculose, gale, eczéma, herpès, teigne ou un foyer ORL.

• Dépister et traiter les sujets contacts.

• Rechercher systématiquement une protéinurie à la bandelette, 3 semaines après l’infection.

Furoncle et anthrax

Infection nécrosante d’un follicule pilo-sébacé, due au staphylocoque doré le plus souvent. Elle est favorisée par la macération, les traumatismes cutanés, le manque d’hygiène, le diabète, la malnutrition, une carence martiale ou une immunodépression.

Signes cliniques :

– Furoncle : nodule érythémateux, chaud, douloureux, surmonté d’une pustule centrée par un poil, puis fluctuation, rupture et évacuation du produit de nécrose. Cicatrice résiduelle. Localisations préférentielles : cuisses, aines, fesses, aisselles, cou, dos.

Absence de fièvre.

– Anthrax : placard inflammatoire formé de plusieurs furoncles avec parfois fièvre et

adénopathies satellites. Laisse une cicatrice déprimée.

Traitement :

– En cas de furoncle isolé :

Nettoyer avec de l’eau et du savon 2 fois par jour et recouvrir d’un pansement sec.

L’application de compresses d’eau chaude favorise l’évacuation spontanée du bourbillon.

Après évacuation du furoncle, laver et appliquer un antiseptique jusqu’à cicatrisation.

– En cas de furoncle du visage, anthrax, furoncles multiples ou chez le sujet immunodéprimé, associer systématiquement une antibiothérapie :

cloxacilline PO

Enfant : 50 mg/kg/jour à diviser en 2 prises pendant 8 jours

Adulte : 2 g/jour à diviser en 2 prises pendant 8 jours

En cas d’allergie à la pénicilline :

érythromycine PO

Enfant : 30 à 50 mg/kg/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 8 jours

Adulte : 2 à 3 g/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 8 jours

– Excision du furoncle, uniquement lorsque la lésion est fluctuante.

– Dans tous les cas :

• Toilette quotidienne, lavage fréquent des mains, lavage du linge.

• Ne jamais manipuler un furoncle de la face : il existe un risque de staphylococcie maligne de la face (placard inflammatoire unilatéral avec fièvre élevée et risque de thrombophlébite du sinus caverneux). Dans ce cas :

cloxacilline IV lente

Enfant : 75 mg/kg/jour à diviser en 3 injections

Adulte : 3 g/jour à diviser en 3 injections

Prendre le relais par voie orale dès que possible, aux mêmes doses, pour compléter 10 jours de traitement. ou en cas d’allergie à la pénicilline : chloramphénicol IM

Enfant de plus de 2 mois : 100 mg/kg/jour à diviser en 3 injections

Adulte : 3 g/jour à diviser en 3 injections

Prendre le relais par voie orale dès que possible, aux mêmes doses, pour compléter 10 jours de traitement.

Érysipèle

Dermo-hypodermite aiguë, non nécrosante, due au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Fréquente chez l’adulte, rare chez l’enfant.

Signes cliniques :

– « Grosse jambe rouge aiguë fébrile » : placard érythémateux, oedémateux, douloureux, d’un membre inférieur avec fièvre élevée, adénopathies satellites et traînée de lymphangite fréquentes.

– Localisation possible au niveau du visage : placard très oedémateux, bilatéral, avec bourrelet périphérique.

– Rechercher une porte d’entrée cutanée : ulcère, plaie, intertrigo.

– Complications locales : abcès superficiels le plus souvent, profonds parfois (surinfection à staphylocoque), évolution rare vers une fasciite nécrosante.

– Complications générales rares : septicémie, glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux.

Traitement :

benzylpénicilline procaïne IM

Enfant : 50 000 UI/kg/jour en une injection

Adulte : 1,5 MUI/jour en une injection

jusqu’à disparition de la fièvre et amélioration clinique, puis prendre le relais par voie orale pour compléter 7 à 10 jours de traitement avec :

phénoxyméthylpénicilline PO

Enfant de moins d’un an : 250 mg/jour à diviser en 4 prises

Enfant de 1 à 5 ans : 500 mg/jour à diviser en 4 prises

Enfant de 6 à 12 ans : 1 g/jour à diviser en 4 prises

Adulte : 2 g/jour à diviser en 4 prises

ou

amoxicilline PO : 50 mg/kg/jour à diviser en 2 ou 3 prises

En cas d’allergie à la pénicilline : érythromycine PO

Enfant : 50 mg/kg/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 à 10 jours

Adulte : 3 g/jour à diviser en 3 prises pendant 7 à 10 jours

– Hospitaliser en cas de signes généraux marqués, de complications locales, de mauvais terrain (pathologies chroniques, sujet âgé) ou s’il existe un risque de non observance du traitement ambulatoire.

Remarque : d’autres bactéries (staphylocoque doré, bacilles à Gram négatif) peuvent être responsables de dermo-hypodermite aiguë ressemblant à l’érysipèle. Y penser en cas d’échec du traitement par la pénicilline et changer pour l’association amoxicilline + acide clavulanique (co-amoxiclav).

– Dans tous les cas :

• Repos au lit, jambe surélevée.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués (risque de fasciite nécrosante).

• Traitement de la porte d’entrée (ulcère, intertrigo, etc.).

• Rechercher systématiquement une protéinurie à la bandelette, 3 semaines après l’infection.

Dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes

Nécrose de l’hypoderme puis du derme et thrombose vasculaire avec parfois nécrose de l’aponévrose superficielle (fasciite). Les tableaux cliniques varient selon le germe en cause.

Le streptocoque du groupe A est fréquemment isolé, très souvent associé à d’autres bactéries (staphylocoque doré, anaérobies, entérobactéries, entérocoques).

Signes cliniques :

Placard érythémateux, mal délimité, avec douleur très intense, oedème et syndrome septique grave. Puis apparition de bulles hémorragiques et de tâches bleutées ou noirâtres, froides, hypoesthésiques. La présence de gaz et une crépitation à la palpation sont liés à certains germes (Clostridium perfringens, entérobactéries).

Traitement :

Fasciite nécrosante et gangrène gazeuse : référer

– Drainage chirurgical de la plaie et excision des tissus nécrotiques en urgence.

– Antibiothérapie (la durée du traitement varie selon l’évolution clinique) :

Fasciite nécrosante :

benzylpénicilline IV

Enfant : 600 000 UI (360 mg)/kg/jour à diviser en 6 injections ou perfusions espacées de 4 heures

Adulte : 24 MUI (14,4 g)/jour à diviser en 6 injections ou perfusions espacées de 4 heures + clindamycine IV

Enfant : 40 mg/kg/jour à diviser en 3 perfusions espacées de 8 heures (maximum 1,3 g/jour)

Adulte : 1,8 g/jour à diviser en 3 perfusions espacées de 8 heures

Gangrène gazeuse :

benzylpénicilline IV : comme ci-dessus + métronidazole IV

Enfant : 30 mg/kg/jour à diviser en 3 perfusions espacées de 8 heures (maximum 1,5 g/jour)

Adulte : 1,5 g/jour à diviser en 3 perfusions espacées de 8 heures + gentamicine IM

Enfant et adulte : 3 à 6 mg/kg/jour à diviser en 2 injections

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Rédacteur en chef du site Medical Actu; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

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