Reflux gastro-oesophagien

Signes cliniques :

Brûlures épigastriques ou rétrosternales ascendantes généralement calmées par les antiacides ; régurgitations acides (souvent posturales : ante-flexion ou décubitus dorsal). En l’absence de dysphagie (sténose oesophagienne), ces manifestations sont bénignes.

Traitement :

– En première intention, inciter le patient à éviter l’alcool, le tabac et donner hydroxyde d’aluminium PO : 1,5 à 3 g/jour à diviser en 3 prises, une heure après les repas ou 500 mg au moment des crises douloureuses.

« L’hydroxyde d’aluminium peut diminuer l’absorption des médicaments ingérés simultanément, respecter un délai moyen de 2 heures entre la prise d’hydroxyde d’aluminium et celle des autres médicaments. »

– Si les anti-acides ne suffisent pas : oméprazole PO, 20 mg/jour en une prise le matin pendant 3 jours ou, à défaut, cimétidine PO, 400 mg/jour en une prise au coucher pendant 3 jours

– Chez le petit enfant : pas de traitement médicamenteux, repos et sommeil sur un plan incliné (30 à 45°).

Ulcères gastro-duodénaux

Signes cliniques :

Douleurs épigastriques à type de brûlures ou de crampes survenant à distance des repas, réveillant le patient la nuit, d’autant plus caractéristiques qu’elles reviennent périodiquement, par épisodes de quelques jours et qu’elles s’accompagnent de nausées voire de vomissements.

Les complications les plus fréquentes sont les perforations et les hémorragies.

Traitement de l’ulcère non compliqué :

– Lors d’une poussée isolée :

• rechercher la prise d’AINS, acide acétylsalicylique ; les arrêter

• inciter le patient à éviter l’alcool et le tabac

• oméprazole PO : 20 mg/jour en une prise le matin pendant 7 à 10 jours ou, à défaut, cimétidine PO : 800 mg/jour en une prise au coucher pendant 7 à 10 jours

– Si récidives fréquentes, sans lien avec la prise d’AINS et nécessitant des traitements anti-sécrétoires répétés : voir éradication d’Helicobacter pylori.

Traitement de l’ulcère compliqué :

Perforation :

L’évoquer en cas de douleur épigastrique très intense et brutale, surtout lorsqu’il existe une défense abdominale. Le risque de péritonite est d’autant plus important que la perforation survient sur un estomac plein.

– Commencer par :

• mettre le patient à jeun strict ; poser une sonde gastrique, en aspiration si possible

• poser une voie veineuse et hydrater (alterner glucose 5% et Ringer lactate)

• hyoscine butylbromide IV ou IM : 10 à 20 mg à répéter toutes les 8 heures si nécessaire

• oméprazole en perfusion IV : 40 mg/jour à passer en 20 à 30 minutes ou, à défaut, cimétidine IV : 1600 mg en perfusion continue sur 24 heures

– Référer au chirurgien si le patient a mangé dans les 6 heures précédant la douleur ou en l’absence d’amélioration dans les 12 heures malgré le traitement médical.

– Poursuivre ce traitement pendant 3 jours puis reprendre l’alimentation orale si la perforation survient sur un estomac vide et que l’état du patient s’améliore dans les 12 heures. Puis entreprendre un traitement PO pour éradiquer Helicobacter pylori (voir plus loin).

Hémorragie digestive :

Extériorisation de selles noires (méléna) et/ou de vomissements de sang (hématémèse).

Dans 80% des cas, l’arrêt de l’hémorragie est spontané.

– Poser une sonde gastrique en aspiration et une voie veineuse (16G).

Si l’état hémodynamique est bon (pouls et TA normaux) :

– Hydrater (Ringer lactate), surveiller, laisser à jeun 12 heures.

– En l’absence d’hémorragie active, reprendre l’alimentation après 12 heures.

Le lavage gastrique à l’eau froide n’est pas indispensable mais peut aider à évaluer la persistance du saignement.

Si l’hémorragie persiste (hématémèse) et/ou si l’état hémodynamique se détériore (pouls accéléré, TA basse) :

– Réanimer et transfuser selon l’importance de l’hémorragie.

– Traitement chirurgical en urgence.

La plupart des ulcères sont liés à une infection par Helicobacter pylori. Si le diagnostic d’ulcère est vraissemblable, l’éradication du germe doit être envisagée en cas de récidives fréquentes nécessitant des traitements anti-sécrétoires répétés ou en cas d’ulcère compliqué (perforation ou hémorragie digestive) afin d’éliminer le risque de récidive.

Une fois la phase aiguë passée, prescrire l’un des traitements suivants :

« Le métronidazole PO peut être remplacé par le tinidazole PO : 1 g/jour à diviser en 2 prises. »

Remarques :

– L’acide acétylsalicylique (aspirine) et les AINS (indométacine, ibuprofène, diclofénac, etc.) sont contre-indiqués chez les patients souffrant ou ayant des antécédents d’ulcère.

– L’oméprazole est aussi efficace PO qu’en IV.

Troubles dyspeptiques

Signes cliniques :

Gêne ou douleurs épigastriques survenant au moment des repas, souvent accompagnées de ballonnements, sensation de pesanteur, nausées.

Ces troubles sont le plus souvent de nature fonctionnelle, éventuellement en rapport avec un stress mais sans rapport avec le niveau d’acidité gastrique (les antiacides et antisécrétoires sont inefficaces). Leur résolution est en général spontanée.

Traitement :

Si les symptômes persistent, un traitement symptomatique de courte durée peut être envisagé :

Le métoclopramide PO à diviser en 3 prises, 1/2 heure avant les repas pendant 2 à 3 jours

peut être utile notamment en cas de nausées, vomissements, ballonnements, etc.

Enfant de plus de 20 kg : 0,4 mg/kg/jour

Adulte : 15 à 30 mg/jour

Chez l’adulte, hyoscine butylbromide PO : 30 mg/jour à diviser en 3 prises, 1/2 heure avant les repas pendant 2 à 3 jours peut être utile, notamment en cas de douleur spasmodique.

Remarque : rechercher et traiter d’éventuelles parasitoses intestinales (tæniase, ascaridiase, ankylostomiase, giardiase, amibiase).