Introduction :
L’engouement pour les activités physiques au cours de ces 20 dernières années s’est traduit par l’augmentation constante du nombre de pratiquants et la diversification des activités sportives. Si les bienfaits du sport sont communément admis (prévention des maladies cardiovasculaires, rôle reconnu dans l’équilibre de certaines maladies endocriniennes notamment), il n’en reste pas moins que celui-ci est aussi pourvoyeur de traumatismes de l’appareil locomoteur ; ceux-ci sont en nette augmentation en valeur absolue mais, en fonction de la spécialité, ont parfois diminué, si on relativise par rapport au nombre d’heures et au nombre de pratiquants.
On reconnaît deux grands groupes de lésions : aiguës (fractures, entorses) – qui ne présentent pas de particularité diagnostique et thérapeutique – et surtout chroniques. Ces dernières peuvent être secondaires à des traumatismes aigus répétés (ligamentaires principalement) ou négligés. Mais, surtout, elles peuvent être considérées comme spécifiques, rentrant dans le cadre d’une pathologie microtraumatique d’hyperutilisation (overuse syndrome des Anglo-Saxons).
Dans le cadre de ce travail nous n’abordons que les lésions chroniques qui, ces dernières années, ont fait l’objet d’un très grand nombre de publications et dont certaines sont abordées par ailleurs dans cet ouvrage. C’est pourquoi il nous est apparu plus utile d’insister sur les points particuliers concernant l’examen clinique, la fréquence et les mécanismes responsables, permettant d’aborder la prévention. Nous traitons ensuite des différents types de lésions et indiquons quelques exemples spécifiques de cette pathologie.
Généralités :
Fréquence des lésions :
Selon les auteurs et les protocoles d’étude (nombre de sujets, niveau de pratique, mode de recueil des données) les chiffres sont éminemment variables.
L’incidence est très élevée pour de nombreux sports individuels : 74 % pour les joueurs de badminton, 75 %pour les spécialistes de l’escalade, 75% pour les spécialistes de ski de fond.
Plusieurs études ont montré qu’un tiers des coureurs de fond présentait une pathologie microtraumatique au cours d’une année d’entraînement. Une étude menée dans les mêmes conditions auprès de 88 athlètes de haut niveau, toutes spécialités confondues, a révélé un taux de blessure de 86 %, et 67 lésions chroniques ont été diagnostiquées.
Mécanismes lésionnels :
Ils sont en relation avec la répétition du geste. Plusieurs causes peuvent être évoquées : augmentation des contraintes (expliquant par exemple les fractures de fatigue), compression excessive (lésions cartilagineuses, syndromes canalaires), traction excessive (tendinopathie, ostéochondrose), frottements à répétition (tendinopathie, atteinte cartilagineuse, atteinte nerveuse tronculaire).
Facteurs favorisants :
Ils sont de deux ordres et doivent être systématiquement recherchés au cours de l’examen clinique, les causes étant toujours multifactorielles.
Facteurs intrinsèques :
Âge :
C’est un facteur important : de nombreuses études confirment en effet l’augmentation des lésions chroniques avec l’âge, ce qui n’est guère surprenant si l’on considère que ces pathologies sont plus fréquentes après 2 années de pratique. Les lésions chez l’adolescent sont avant tout de type ostéochondrose et sont par ailleurs étudiées dans cet ouvrage ; elles ne concernent que très rarement les muscles, les tendons et les ligaments. C’est dire l’importance à cet âge des radiographies standards en complément de l’examen clinique.
Pour les sujets plus âgés la question posée est celle de l’atteinte du cartilage et donc du risque de décompensation arthrosique. Il semble que la pratique sportive intensive, en dehors de toute séquelle de traumatisme aigu, soit responsable de l’apparition plus rapide de signes radiologiques d’atteinte cartilagineuse ; mais, en revanche, cette éventuelle pathologie ne conduit pas toujours à des plaintes cliniques plus importantes, comparativement à des groupes contrôles.
Sexe :
La diversification de la pratique sportive féminine est un phénomène relativement récent. Elle s’accompagne d’une augmentation de l’entraînement en quantité et en qualité. Il est maintenant bien établi que l’entraînement intensif dans certaines disciplines (danse, gymnastique sportive, course à pied notamment) conduit à des perturbations hormonales fréquentes. On a pu ainsi montrer que l’aménorrhée (le plus souvent réversible à l’arrêt de l’entraînement) s’accompagnait d’une augmentation du nombre des fractures de stress. Dans d’autres disciplines sportives, sports collectifs notamment, on relève un nombre plus faible de blessures chez les femmes, mais en revanche un pourcentage plus élevé de lésions ligamentaires de la cheville et du ligament croisé antéroexterne (LCAE) du genou. Enfin, dans une même discipline, la répartition des lésions peut différer en fonction du sexe ; ainsi pour la gymnastique sportive, les lésions chroniques prédominent au membre supérieur chez les hommes et aux membres inférieurs chez les femmes. Ceci s’explique sans doute en partie par des différences anatomophysiologiques (force, souplesse) mais aussi par l’utilisation d’agrès différents.
Anomalies du morphotype :
Elles sont souvent évoquées et représentent un facteur favorisant. Pour certaines pathologies, la relation lésion-morphotype n’est pas ou peu discutée.
C’est le cas par exemple de l’association genu varum ou torsion fémorale interne et tendinite du tenseur du fascia lata, périostite tibiale et arrière-pied pronateur. Mais, dans la majorité des cas, les données de la littérature sont très contradictoires. Il reste que l’examen statique doit, si possible, être complété par un examen dynamique explorant le sportif en situation. C’est ainsi qu’il a pu être démontré une bonne corrélation entre l’hyperpronation dynamique et la périostite tibiale, la dorsiflexion de cheville augmentée et la fasciite plantaire des coureurs à pied. De même, l’enregistrement cinématographique de certains gestes (pédalage du cycliste par exemple) peut être une aide au diagnostic et surtout à la compréhension des mécanismes responsables de la pathologie.
Souplesse, ou plus précisément perte de souplesse :
Elle a été fréquemment incriminée. Lors de la poussée de croissance c’est certainement un des facteurs favorisant l’aggravation des ostéochondroses par mécanisme de traction. De même, une raideur du quadriceps peut en partie expliquer une pathologie de l’appareil extenseur du genou et certaines lombalgies sont associées à une raideur du psoas iliaque. Mais là encore, ce facteur ne peut seul être incriminé. Certaines disciplines sportives, comme la danse par exemple, demandent une grande souplesse musculotendineuse et articulaire et sont pourtant pourvoyeuses de lésions musculaires.
Déséquilibres musculaires :
Ils peuvent être de deux ordres, et concernent soit le déficit d’un groupe musculaire par rapport au côté opposé, soit un déséquilibre entre les groupes agonistes et antagonistes. Ce facteur a pris une place prépondérante depuis l’avènement des techniques d’exploration de la force musculaire par dynamométrie isocinétique.
Les déficits de force par rapport au côté controlatéral peuvent être le reflet d’une pathologie sous-jacente ou, à l’inverse, être responsables de cette pathologie. Ainsi, une souffrance de l’appareil extenseur du genou peut-elle entraîner une diminution de la force du quadriceps (c’est le cas de certains syndromes fémoropatellaires) ou être partiellement due à un déficit de force (tendinopathie rotulienne par exemple). Il reste que ce déficit doit toujours être objectivé, qu’un écart entre 10 et 20 % doit être considéré comme suspect, et très probablement anormal au-delà de 20 %.
Les déséquilibres entre agonistes et antagonistes sont souvent évoqués comme facteurs de micro- ou macrotraumatismes. Les résultats sont pour le moins contradictoires. Les études sont en effet rendues difficiles par le fait qu’il existe des différences nettes pour des sujets de même âge et même niveau de pratique en rapport avec la spécialité sportive. On sait, par ailleurs, que les valeurs varient dans le temps en fonction de l’âge, pour une même discipline.
Se pose donc la question de savoir si ces déséquilibres (exprimés par rapport à des groupes témoins sédentaires appariés en âge) peuvent être responsables de la pathologie, ou s’ils sont le simple résultat de l’entraînement. Dans le cas des fléchisseurs et extenseurs du genou, on peut très probablement répondre par la deuxième proposition ; pour l’épaule le problème semble plus complexe et le développement préférentiel des rotateurs internes par rapport aux rotateurs externes est sans aucun doute un facteur responsable en partie de certaines pathologies.
Facteurs extrinsèques :
Ils concernent tant le niveau de pratique, les conditions d’entraînement (échauffement, intensité de l’exercice), la compétition, que le matériel et les sols.
Niveau de pratique :
Il est une donnée importante à prendre en compte. Plus le niveau technique s’élève et plus la pathologie spécifique, microtraumatique, se développe comparativement aux autres lésions.Ainsi chez le golfeur professionnel, cette pathologie représente près de 80 % des lésions alors qu’elle est inférieure à 30 % pour un groupe amateur contrôle. Chez ces derniers on retrouve des durées de jeux excessives conduisant à la fatigue, des erreurs techniques comme causes principales des lésions.
Aspects physiologiques de l’exercice physique :
L’échauffement négligé ou partiellement réalisé est un facteur reconnu de déclenchement des lésions. Mal ou pas réalisé, il est par exemple responsable de près de 10 % des traumatismes des golfeurs amateurs. Il doit consister en exercices physiques globaux et analytiques en relation avec la discipline pratiquée et a pour but premier la montée en température du muscle strié squelettique. Les massages et autres techniques de protection (vêtements synthétiques, gants par exemple) peuvent être des adjuvants utiles par temps froid, mais ne sont jamais suffisants à eux seuls.
L’échauffement doit s’accompagner d’étirements. Paradoxalement, les études bien conduites mettant en évidence le rôle préventif des étirements, en dehors du football, sont quasiment inexistantes. Il reste toutefois admis qu’il vaut mieux conseiller des techniques de facilitation neuromusculaire type contracter-relâcher que des étirements statiques purs et surtout balistiques. Par ailleurs, il faut insister sur la spécificité des étirements en fonction des muscles et articulations sollicités préférentiellement au cours de l’exercice.
Les modalités d’entraînement doivent être aussi systématiquement étudiées en termes de quantité et de qualité. L’augmentation de la quantité d’entraînement, surtout si celle-ci est brutale, entraîne parallèlement une augmentation du nombre de lésions. Ainsi, pour les coureurs à pied, le risque augmente au-delà de 35 à 40 km/semaine. L’intensité est aussi un facteur à prendre en compte. Les exercices qualifiés d’intermittents, intensifs avec récupération incomplète, sont plus souvent responsables d’accidents musculaires ou tendineux et ceci en période précompétitive, notamment pour les sports individuels comme l’athlétisme.
Quant à la compétition elle-même, si elle est responsable d’un nombre plus élevé de traumatismes aigus (risque multiplié par 3 en football par exemple), il n’en est pas de même pour la pathologie microtraumatique, plus fréquemment liée à l’entraînement (60 %des cas en ski de fond et pic de fréquence maximal lors de la phase de préparation pour le footballeur).
On peut rapprocher de ces observations la recherche indispensable chez les sportifs de haut niveau d’un éventuel syndrome de surentraînement, tableau complexe à la fois psychologique et physiologique qu’on peut ainsi définir : baisse des performances physiques malgré la poursuite, voire l’augmentation de la quantité d’entraînement. Ce syndrome redoutable, car parfois difficile à mettre en évidence, et donc à traiter, peut se révéler au début par l’apparition de microtraumatismes. Des épreuves d’effort sur ergomètre adapté à la spécialité doivent alors mettre en évidence une baisse de la performance mais, surtout, une moindre production d’acide lactique et une élévation de la consommation d’oxygène pour un niveau identique d’exercice. Enfin, on retrouve souvent des signes en faveur d’une moins bonne récupération. À l’inverse, les paramètres biologiques, et notamment l’élévation des enzymes (créatine phosphokinase [CPK]), sont rarement utilisables.
Il faut, dans le même ordre d’idée, rechercher d’éventuelles erreurs diététiques : apports insuffisants en sucres lents nécessaires à la recharge glycogénique du muscle pour toutes les activités dépassant une demi-heure.
Ceux-ci doivent représenter au moins 55 % de la ration alimentaire et les apports caloriques doivent être modulés en fonction de l’intensité et du nombre d’entraînements et de compétitions. Les apports hydriques insuffisants, encore fréquemment retrouvés, peuvent aussi être une cause indirecte de certaines lésions musculaires ou tendineuses. Il faut rappeler la nécessité d’une réhydratation régulière au cours de l’effort et après les exercices, les apports minimaux devant être d’environ 1 mL pour 1,5 kcal/j.
Aspects matériels :
Le matériel utilisé est justement et fréquemment mis en cause. L’exemple le plus parlant est sans aucun doute celui de la raquette de tennis impliquée au moins partiellement dans le déclenchement de certaines épicondylalgies. Il faut particulièrement s’intéresser à la taille du tamis, la tension du cordage, la taille du manche.
La chaussure, quelle que soit la spécialité sportive, a beaucoup évolué dans sa conception. L’apparition des chaussures de ski alpin à tiges hautes, moulées, a entraîné une diminution spectaculaire de la pathologie de la cheville et du pied… mais parallèlement a entraîné une augmentation des traumatismes du genou, le plus souvent aigus.
Les chaussures du coureur à pied sont elles aussi de plus en plus sophistiquées. Ceci a conduit à une modification de la répartition des microtraumatismes dans le temps avec moins de tendinopathies d’Achille, mais plus de gonalgies et de douleurs de jambes .On sait par ailleurs que le
risque traumatique est directement lié à l’usure de la chaussure, au-delà de 1 700 km. Enfin, et malgré des recherches poussées, tous les problèmes sont loin d’être résolus pour proposer la chaussure idéale, adaptée à la morphologie et à la dynamique du pied, facteur éminemment variable en fonction des sujets. En d’autres termes, tout changement de chaussures peut être un facteur de risque supplémentaire.
Les sols : on a souvent incriminé, à tort semble-t-il, les sols durs type macadam pour le coureur à pied. Il semble plus que ce soit le changement de sols, et notamment l’entraînement alterné sur piste, qui soit le facteur de risque principal, modifiant la biomécanique du pied. Cette notion est retrouvée en football. L’incidence des blessures n’est pas plus grande si l’on s’entraîne sur gazon naturel ou artificiel mais elle augmente si le joueur change fréquemment de surface. Dans le cas du volley-ball, il semble bien, en revanche, que l’incidence des lésions de l’appareil extenseur du genou, et tout particulièrement du ligament patellaire, soit plus élevée pour les athlètes s’entraînant sur sols durs.
Enfin, d’autres paramètres doivent être pris en compte, et notamment l’augmentation des résistances à la friction, responsable de blocages éventuels du pied et de la cheville retrouvés sur certains sols synthétiques qui conduit à une augmentation du nombre de blessures mais pas de leur gravité.
Classification des lésions :
Membre supérieur :
Épaule :
Une approche plus fine de l’examen clinique, associée à la connaissance du geste sportif, à l’apport de l’imagerie, voire de l’arthroscopie, a permis de démembrer un certain nombre de syndromes et ainsi d’améliorer la prise en charge thérapeutique et la prévention.
Nous ne traitons pas des instabilités, ni de la pathologie de la coiffe des rotateurs, ces deux tableaux pouvant d’ailleurs être associés. Ces sujets sont abordés par d’autres auteurs dans cet ouvrage.
La pathologie microtraumatique de l’épaule est fréquemment retrouvée dans certaines disciplines sportives. Les sports de lancer (base-ball, volley-ball, hand-ball, javelot, football américain, tennis) mettent en jeu une véritable chaîne cinétique au membre supérieur. La vitesse du lancer de l’engin dépend de la qualité du geste mais aussi de la vitesse propre de l’articulation (plus de 1 000° par seconde pour le lancer de base-ball par exemple). Ceci entraîne des contraintes maximales lors de l’armer en abduction, rotation externe, responsables de lésions intra-articulaires ; puis, à la fin du geste, un travail explosif des muscles rotateurs internes doit s’accompagner d’un travail en contraction excentrique des rotateurs externes qui jouent alors un rôle freinateur. Tout déséquilibre fonctionnel, ou geste mal programmé peut être responsable, au moins en partie, d’une pathologie de surmenage à type de conflit ou de lésion par traction dans le cas de l’atteinte des nerfs suprascapulaires ou du nerf thoracique long.
Les mécanismes sont différents pour la natation. C’est plus la répétition du geste que la vitesse qui est en cause, avec, là encore, une sollicitation préférentielle des muscles rotateurs internes. Ceci conduit le plus souvent à une pathologie intriquée. Ainsi, une étude réalisée auprès de nageurs de papillon expérimentés ayant souffert de l’épaule a montré que dans 10 %des cas seulement on retrouvait un conflit isolé alors que 89 % des sujets blessés présentaient des signes d’instabilité. Par ailleurs, l’activité musculaire enregistrée par électromyogramme diffère ; elle est moindre notamment lors de la phase de poussée pour le petit rond et augmentée pour le muscle subscapulaire. Lors de la phase de récupération, elle est moindre, pour le muscle supraépineux, le faisceau supérieur du trapèze et plus importante pour le muscle infraépineux chez les nageurs présentant une pathologie comparés aux témoins. Ces déséquilibres entre les différents groupes musculaires de l’épaule représentent des facteurs favorisants des microtraumatismes.
Pour d’autres spécialités sportives on retrouve la notion de microtraumatismes directs. C’est ainsi que l’entrée dans l’eau du plongeur, membre supérieur en rotation interne, à grande vitesse (jusqu’à 60 km/h), peut entraîner des lésions directes, intra-articulaires notamment. On peut rapprocher de ce tableau les lésions microtraumatiques liées à d’éventuels chocs (tir contré en abduction rotation externe du hand-balleur par exemple).
C’est dire toute l’importance de l’examen clinique. L’interrogatoire révélant les mécanismes déclenchants de la douleur, le testing analytique doit rechercher une lésion musculaire ou tendineuse parfois isolée, une amyotrophie souvent discrète des fosses supra- et infraépineuses, reflet de l’atteinte du nerf suprascapulaire, un décollement de l’omoplate en rapport avec une souffrance du nerf thoracique long. Cet examen est complété par les manoeuvres dynamiques passives ou actives permettant de retrouver les diverses formes de conflit (tests de Neer, Jobe, Gerber, Hawkins…).
La prescription d’examens complémentaires dépend étroitement de l’examen clinique :
– électromyogramme dans le cas d’une suspicion d’atteinte du nerf suprascapulaire, complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM) à la recherche d’un éventuel kyste paraglénoïdien compressif ;
– échographie permettant d’analyser la structure musculaire et tendineuse ;
– arthrotomodensitométrie (TDM), IRM, voire arthro-IRM explorant à la fois les parties molles et le bourrelet glénoïdal ;
– plus rarement, une scintigraphie osseuse permettant de diagnostiquer une fracture de fatigue (clavicule pour l’haltérophile, coracoïde, humérus au cours de la pratique du tennis, du base-ball ou du lancer de javelot).
Ce n’est qu’à la fin de ce bilan clinique et paraclinique qu’une décision thérapeutique peut être prise tenant compte du type de lésion, de l’âge et du niveau de pratique. En tout état de cause il est toujours nécessaire d’insister sur la prévention, à savoir, maintien des amplitudes articulaires et entretien de la souplesse ainsi que de la force des différents groupes musculaires.
Coude :
C’est une articulation plus particulièrement sollicitée par la gymnastique, la lutte, le base-ball, le lancer de javelot, et bien sûr le tennis (mais il s’agit le plus souvent dans ce cas de joueurs d’âge intermédiaire et de niveau technique moyen).
Comme pour l’épaule, les lésions rencontrées sont directement dépendantes du geste sportif. Ainsi la gymnastique est plus fréquemment responsable d’une pathologie intra-articulaire, le tennis d’une pathologie mixte du compartiment externe (tennis elbow), les sports de lancer d’une pathologie du compartiment interne liée à des mouvements en valgus (à type de traction, de décoaptation) pouvant évoluer secondairement vers une atteinte du compartiment externe (lésion en compression).
L’examen clinique doit rechercher des signes de souffrance intra-articulaire (déficit d’extension ou de flexion), une atteinte musculaire ou tendineuse par les manoeuvres de contraction contrariée et/ou un syndrome canalaire associé.
Les examens complémentaires restent à discuter en fonction de la clinique.
De peu d’intérêt pour les lésions tendineuses isolées du compartiment externe, ils permettent la recherche de calcifications au compartiment interne (radiographie, échographie) ou de lésions ostéochondrales intra-articulaires (TDM, voire IRM).
Dans la plupart des cas le traitement est médical, associant repos, massages transverses profonds des tendons, voire infiltrations. Mais surtout il inclut toujours la notion de prévention (échauffement, matériel adapté et correction éventuelle du geste technique). Ce n’est qu’en cas d’échec qu’on envisage à la demande un traitement chirurgical qui, en tout état de cause, doit traiter toutes les lésions (tendineuses, intra-articulaires, voire nerveuses).
Main :
C’est sans aucun doute, avec l’épaule, l’articulation pour laquelle les connaissances en rapport avec la pratique sportive ont le plus évolué ces dernières années. Il faut à nouveau insister sur la qualité de l’examen clinique qui guide éventuellement la demande d’examens complémentaires.
En effet, en dehors des séquelles de traumatismes aigus (luxation, fracture, voire entorse), la pathologie de la main est le plus souvent microtraumatique et concerne tant les structures ligamentaires que les tendons, les artères et les nerfs.
Le geste sportif est donc :
– soit responsable de la pathologie ;
– soit révélateur d’une anomalie sous-jacente.
Selon les disciplines, les lésions rencontrées sont variées et diverses :
– ainsi, la boxe est-elle plus pourvoyeuse de lésions ostéoligamentaires et de luxations des os du carpe ;
– les sports de ballon et l’escrime d’entorses et luxations des doigts, de fractures du scaphoïde et des métacarpiens ;
– ténosynovites et entorses du poignet sont retrouvées chez les plongeurs ;
– le skieur est avant tout concerné par l’entorse métacarpophalangienne du pouce, le joueur de tennis par la fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu, des tendinites et ténosynovites, le syndrome de la branche sensitive du nerf radial ;
– les gymnastes présentent des tableaux spécifiques d’impaction radiocarpienne pouvant fréquemment conduire à des lésions du cartilage épiphysaire chez l’adolescent en croissance mais aussi, plus rarement, au syndrome du nerf interosseux postérieur distal ;
– les grimpeurs sont confrontés à des tableaux de ténosynovites et une pathologie plus spécifique des poulies digitales ;
– les spécialistes de pelote basque présentent des kystes et hygromas responsables d’atteintes neurologiques, des tableaux de microangiopathie, de fréquentes arthroses digitales ;
– enfin, les cyclistes sont concernés en premier lieu par les syndromes canalaires (nerf médian, nerf ulnaire).
Dans la majorité des cas, ces pathologies microtraumatiques sont liées à la répétition du geste, à la modification de la technique, à un matériel inadapté, voire à un simple changement de conditions d’entraînement. Ces facteurs sont donc systématiquement recherchés dans le but d’améliorer la prévention.
Rachis :
Lésions du rachis cervical :
Microtraumatiques, elles peuvent prendre la forme de cervicalgies banales, entorses et plus tard d’une décompensation arthrosique. Elles sont fréquemment retrouvées chez les footballeurs, basketteurs et surtout rugbymen et footballeurs américains ; mais aussi au cours de la pratique du plongeon, de l’aviation et des sports mécaniques.
Si ces tableaux ne présentent pas de particularités par rapport aux nonsportifs, on doit toujours garder en mémoire le risque éventuel de complications neurologiques dramatiques par atteinte du segment mobile rachidien chez des sportifs très musclés et trop souvent habitués à présenter des tableaux de cervicalgies à répétition. C’est dire l’importance d’un examen clinique complet, et d’un bilan radiographique de qualité incluant, si nécessaire, la prescription de clichés dynamiques et la prise en charge au moindre doute par des équipes spécialisées.
Comme pour les autres articulations déjà étudiées il faut s’intéresser à la prévention des lésions en améliorant le matériel, en insistant sur le renforcement musculaire, voire dans certains cas, en modifiant les règlements fédéraux.
Rachis lombaire :
Il représente à lui seul, pour certaines disciplines sportives, plus de 10 % des motifs de consultation sous la forme de lombalgies aiguës ou chroniques, plus rarement de lombosciatalgies. Les causes doivent être systématiquement recherchées : rarement une hernie discale pure, plus souvent une souffrance musculaire, un dérangement intervertébral des articulaires postérieures, un spondylolisthésis, une lyse isthmique et, chez l’adolescent, une dystrophie épiphysaire de croissance.
Le geste sportif lui-même peut favoriser cette pathologie par des mouvements, soit d’hyperextension (gymnastique sportive, gymnastique rythmique et sportive, danse), soit en rotation (lancers, frappe de balle), ou en compression (haltérophilie). De façon indirecte, la raideur du muscle iliopsoas retrouvée dans certaines spécialités sportives (notamment le football) peut entraîner une hyperlordose secondaire, facteur favorisant de la lombalgie.
Quoi qu’il en soit, la question reste posée de la fréquence des lombalgies liées à la pratique sportive. Chez l’adolescent par exemple, on sait qu’il n’y a pas de différence entre garçon et fille, sportif ou non. En revanche, dans le groupe sportif, la fréquence augmente avec la quantité d’entraînement et probablement la perte de souplesse des fléchisseurs de hanche. Enfin, l’incidence de la spondylolyse est plus élevée chez les gymnastes féminines.
La spondylolyse mérite une attention particulière. Connue dans toutes les populations, elle est plus fréquemment retrouvée pour certaines disciplines sportives. Par ordre de fréquence ce sont le plongeon, la lutte, l’haltérophilie et la gymnastique qui sont les sports les plus concernés. Il nous paraît surtout important d’insister sur le tableau de lumbago aigu ou subaigu, déclenché par l’exercice et reflet, chez l’adolescent, d’une probable fracture de fatigue de l’isthme. Le diagnostic, au tout début, peut être difficile même sur des clichés de trois quarts de qualité. La tomoscintigraphie osseuse est alors un examen de choix, complétée éventuellement par un examen TDM pour mettre rapidement en place un traitement médical (repos, immobilisation par corset) et ainsi éviter le risque d’évolution vers la pseudarthrose et la lombalgie chronique.
Bassin :
Le tableau clinique de loin le plus fréquent reste celui de la pubalgie, sujet traité par ailleurs dans cet ouvrage. Il ne faut toutefois pas omettre d’examiner systématiquement les articulations sacro-iliaques. Peu mobiles, très étroitement liées à la biomécanique du rachis lombaire et de la symphyse pubienne, elles sont soumises à des contraintes importantes et répétées, susceptibles d’entraîner une symptomatologie aiguë (fracture de fatigue) ou chronique. Le plus souvent, ce sont les examens complémentaires qui permettent de confirmer le diagnostic (scintigraphie osseuse et surtout IRM).
Membre inférieur :
Les lésions sont tout aussi variées, mais plus fréquentes qu’au membre supérieur.
Hanche :
La pratique sportive intensive est un facteur reconnu d’évolution vers l’arthrose précoce s’il existe des anomalies morphologiques préexistantes.
Toute coxopathie du sujet jeune doit donc conduire à un bilan clinique et radiologique complet et interprété en fonction de la pratique sportive (danse, sports collectifs, course à pied).
Les activités physiques sont aussi le mode de révélation le plus fréquent des hanches à ressaut, sujet traité par ailleurs. Cette pathologie extra-articulaire doit être bien connue ; plus fréquente chez la femme, et notamment la danseuse, elle n’est pathologique que si elle s’accompagne de phénomènes douloureux. Elle doit alors être bien différenciée des autres causes éventuelles de ressauts intra-articulaires (lésion ostéochondrale, lésion du bourrelet, ostéochondromatose), des ressauts externes (tractus iliotibial, grand fessier) ou postérieurs (tendon du biceps).
Cuisse :
Les lésions concernent en premier lieu les muscles striés squelettiques pour lesquels un chapitre entier est réservé dans cet ouvrage. Celles-ci surviennent dans deux circonstances principales : choc direct ou mécanisme intrinsèque (cas le plus fréquent), incluant une notion de contraction sur un mécanisme excentrique.
Le risque majeur des chocs directs (football, rugby, chute de moto) est représenté par l’apparition d’un hématome du muscle vaste intermédiaire dont l’évolution vers la myosite ossifiante est parfois très rapide. C’est dire l’importance dans ce cas d’une prise en charge thérapeutique précoce et la nécessité d’un bilan échographique.
Les lésions intrinsèques sont éminemment variables en fréquence selon la discipline sportive. Quasiment inexistantes chez le basketteur, elles représentent plus de 20 % des accidents du football (adducteurs et ischiojambiers avant 20 ans, quadriceps entre 20 et 30 ans principalement) et sont souvent graves (75 % des lésions de stade III). En ce qui concerne l’athlétisme ce sont surtout les disciplines de sauts et de vitesse qui sont concernées, et plus particulièrement les ischiojambiers avec les risques de séquelles, notamment de fibrose parfois difficile à traiter.
L’exercice physique est aussi, et de plus en plus souvent, le révélateur de maladies neuromusculaires, au début sous la forme de crampes et de fatigabilité à l’effort. Ce tableau doit être bien connu permettant de dépister parfois des déficits enzymatiques contre-indiquant formellement l’activité physique intensive, voire responsables de véritables syndromes d’intolérance à l’effort. Les épreuves d’effort par paliers d’intensité progressivement croissante, réalisées en laboratoire et programmées avant des examens lourds (biopsie musculaire, résonance magnétique nucléaire) permettent une approche de ces maladies en évaluant les capacités aérobies et en dosant certains paramètres biologiques. Une élévation précoce de la lactatémie suggère une éventuelle atteinte mitochondriale. À l’inverse, l’absence ou la faible production d’acide lactique à l’effort maximal suggère une glycogénose. Enfin, l’élévation franche des CPK est retrouvée dans le cadre des myopathies (en veillant à ce qu’aucun exercice intense n’ait été réalisé dans les 48 heures précédentes), en dehors de toute notion de traumatisme musculaire dans les jours précédant le dosage.
En dehors de la pathologie musculaire il faut penser à éliminer systématiquement un syndrome canalaire. Le diagnostic est avant tout clinique, les examens électrophysiologiques étant très souvent négatifs. Les douleurs déclenchées par l’exercice, à la face externe de la cuisse évoquant l’atteinte du nerf cutané latéral, à la face interne à la racine celle du nerf grand abdominogénital ou du nerf obturateur. Pour ce dernier il faut rechercher une douleur de la racine de la cuisse lors de l’étirement-contraction des muscles adducteurs associée à une hypoesthésie localisée au tiers moyen de la face interne de la cuisse.
Enfin, depuis plusieurs années, on connaît une cause vasculaire fréquente de douleurs de cuisse : l’endofibrose iliaque externe. Décrite chez le cycliste de haut niveau, elle a été retrouvée, mais à une fréquence nettement moindre en athlétisme (course de fond) et triathlon. Ce tableau se résume à une douleur de cuisse déclenchée par l’exercice intense, prenant parfois la forme de pseudocrampes, le sportif décrivant une impression de gonflement et fréquemment de faiblesse de tout le membre inférieur. Tous ces signes disparaissent rapidement si l’exercice diminue en intensité. Le diagnostic doit toujours être confirmé par un examen doppler artériel. Celui-ci, strictement normal au repos, n’est pathologique que s’il est réalisé immédiatement après un test sur bicyclette ergométrique ayant déclenché la symptomatologie douloureuse. En cas de handicap sportif confirmé, et après artériographie, seul le traitement chirurgical adapté aux lésions et à l’âge permet la guérison.
Genou :
C’est l’articulation le plus fréquemment atteinte, qu’il s’agisse de l’appareil extenseur des structures méniscoligamentaires, cartilagineuses ou des tendons.
Appareil extenseur :
Le syndrome fémoropatellaire représente le motif le plus fréquent de consultation avant 20 ans. Le sport n’est alors qu’un des éléments révélateurs de la symptomatologie en relation avec des anomalies morphotypiques (genu valgum, genu recurvatum, patella alta, patella baja). Le tableau des instabilités rotuliennes est traité par ailleurs. Toute la difficulté consiste à adapter l’activité sportive au handicap réel ou supposé en tenant compte du contexte psychologique – la symptomatologie alléguée n’étant pas toujours corrélée aux constatations cliniques et paracliniques.Àl’inverse, il faut savoir dépister de véritables instabilités, heureusement plus rares, minorées par des jeunes sportifs très motivés, notamment dans le domaine de la danse, du football, du volley-ball et du saut en hauteur.
Au total, un syndrome fémoropatellaire banal de l’adolescent se résumant en un tableau clinique sans signe radiologique est exceptionnellement un motif de dispense des activités physiques et sportives. Le plus souvent, cette symptomatologie s’estompe en fin de croissance. En revanche, on peut discuter certaines pratiques sportives à risque (sports avec pivot, impulsions) lorsqu’il existe une instabilité dans le plan frontal ou une anomalie de hauteur de rotule ; l’éventualité de lésions cartilagineuses et d’une décompensation arthrosique fémoropatellaire au-delà de 30 ans devant être alors prise en compte.
Les tendinopathies quadricipitales sont relativement rares, de diagnostic et traitement faciles. Elles rentrent dans le cadre du genou du sauteur (jumper’s knee), en basket-ball, volley-ball et saut en hauteur. Elles peuvent être isolées lors de la pratique de sports comme le cyclisme, elles ne doivent pas être confondues avec d’éventuelles fractures de fatigue de la rotule retrouvées chez les skieurs de fond ou les coureurs à pied. Le diagnostic est alors affirmé par la scintigraphie osseuse.
La tendinopathie du ligament patellaire est l’apanage des sports d’impulsion (saut en hauteur, volley-ball, basket-ball) et atteint son pic de fréquence entre 15 et 25 ans. Les douleurs surviennent tout d’abord après l’exercice physique, puis au début de l’exercice et enfin deviennent permanentes selon la classification de Blazina.Au stade I et II le traitement médical donne le plus souvent d’excellents résultats (repos sportif, traitement anti-inflammatoire, physiothérapie et massages transverses profonds et, secondairement, étirements). Au stade III, les résultats sont beaucoup plus décevants, correspondant à des lésions nodulaires ou kystiques à l’échographie et un hypersignal intratendineux à l’IRM retrouvé dans plus de deux tiers des cas au tiers supérieur du tendon. On doit alors envisager, pour des sportifs confirmés et motivés, l’indication chirurgicale (peignage du tendon associé à une résection de la pointe de la rotule) qui apporte plus de 80 %de bons et très bons résultats avec un retour au niveau initial vers le dixième mois postopératoire.
Structures méniscoligamentaires :
· Lésions méniscales isolées
Elles ne présentent guère de spécificité en pratique sportive. Il faut toutefois insister sur les risques postopératoires de sidération du quadriceps, même après arthroscopie, en relation avec la douleur et susceptible d’entraîner une perte de force rapide dans les premiers jours, avant tout aux dépens des fibres rouges à contraction lente (de type I). C’est dire l’importance d’un programme précoce associant lutte contre la douleur et remusculation puis rééducation secondaire garant d’un résultat satisfaisant à moyen et à long terme. Quant au choix de la technique opératoire, l’arthroscopie permet en moyenne une reprise plus rapide de l’entraînement et de la compétition ; mais en revanche, il ne semble pas exister de différence quant à l’évolution vers l’arthrose. Celle-ci est loin d’être négligeable puisqu’elle atteint 29 % d’un groupe de footballeurs revus à plus de 15 ans après méniscectomie. En fait, il semble bien que le facteur primordial de reprise du sport au même niveau après méniscectomie, même partielle, reste l’existence ou non de lésions cartilagineuses. Dans le cas de lésions associées, notamment pour les sports collectifs, les douleurs résiduelles, épisodes d’hydarthrose, sont beaucoup plus fréquents et minorent fortement les chances de reprise.
· Lésions ligamentaires
Ce sont elles qui ont fait l’objet du plus grand nombre de publications au cours de ces 20 dernières années. Un chapitre leur est réservé dans cet ouvrage.
Nous nous contentons donc d’aborder un certain nombre de points plus spécifiques à la pratique sportive concernant la lésion la plus fréquente, à savoir le ligament croisé antéroexterne, et ses conséquences éventuelles à moyen et long terme.
Tout d’abord les sports concernés : toutes les activités classées comme pivotcontact (football, rugby, hand-ball, basket-ball, football américain…) sont bien sûr concernées, au même titre que le ski alpin (et dans ce cas, quel que soit le niveau de pratique). Mais toutes les disciplines nécessitant l’utilisation des membres inférieurs peuvent être plus ou moins concernées : mauvaise réception lors du saut d’obstacles, chute de vélo sans lâchage des fixations par exemple.
L’âge est un facteur important : chez l’adolescent, avant fermeture des cartilages de croissance, les lésions sont beaucoup plus rares, mais toutefois en nette augmentation et concernent avant tout des sports comme le skateboard, la gymnastique, le vélo tout terrain, plus que les sports collectifs. Il n’en reste pas moins que ce type de lésions pose encore à ce jour de difficiles questions quant à la conduite à tenir (traitement fonctionnel le plus souvent, traitement chirurgical d’emblée en respectant les cartilages de croissance plu
rarement), ceci d’autant plus qu’à cet âge les lésions méniscales médiales et latérales associées sont beaucoup plus fréquentes que chez des adultes jeunes.
Le traitement lui-même fait encore l’objet de nombreuses discussions : à notre avis il doit dépendre de la notion d’instabilité, de l’âge et du niveau de pratique.
L’instabilité est le symptôme majeur à différencier de la laxité. On doit systématiquement éliminer d’autres causes d’instabilité à savoir méniscales, cartilagineuses, fémoropatellaires et confirmer l’atteinte d’origine ligamentaire par la recherche du ressaut rotatoire externe. Il semble bien que ce soit ce symptôme, c’est-à-dire l’instabilité, qui soit en grande partie responsable de l’évolution vers l’arthrose.
L’âge et le niveau de pratique : l’adulte jeune, pratiquant des sports de pivotcontact, et a fortiori professionnel, doit à notre avis bénéficier d’un traitement chirurgical (plastie intra-articulaire ou mixte) dès que le genou est sec et peu douloureux. Il n’en est certainement pas de même du sportif occasionnel (l’exemple typique étant le skieur, non sportif par ailleurs) qui, à notre avis, doit d’abord bénéficier d’un traitement conservateur bien conduit ; ce qui ne signifie en aucun cas une abstention thérapeutique coupable. Certes, de nombreuses études tendent à montrer que « l’histoire naturelle des atteintes du ligament croisé antérieur non opéré » évolue en quelques années vers l’instabilité, des lésions méniscales et cartilagineuses. Mais celles-ci ne concernent le plus souvent que les patients ayant présenté des complications secondaires. En d’autres termes, il n’existe pas à notre connaissance, d’étude randomisée comparant à long terme le traitement conservateur et le traitement chirurgical. Reste un point important à éclaircir, à savoir la lésion méniscale associée. Si certaines atteintes, notamment de la corne postérieure du ménisque interne, ont un potentiel de cicatrisation indiscutable, il n’apparaît pas logique en cas de décision d’arthroscopie de poser l’indication d’une méniscectomie sans réparation du pivot central. On sait qu’à moyen et à long terme les risques d’évolution vers l’arthrose sont alors beaucoup plus importants.
Au cours des dernières années, et devant l’augmentation de la fréquence des lésions du ligament croisé antéroexterne, l’indication des orthèses a été fréquemment discutée. D’emblée il faut souligner la difficulté à mener des études scientifiquement indiscutables. On peut à ce jour émettre quelques grands principes : il n’existe pas de preuve du rôle préventif de ces orthèses vis-à-vis du risque lésionnel, le port d’une orthèse modifie, lors de la course, la cinématique du pas et la proprioception ; il entraîne, à travail égal, une dépense énergétique plus grande et une fatigue plus rapide. Son efficacité n’est nullement prouvée, et ceci quel que soit le type d’orthèse, en postopératoire.
Tendinites :
Les généralités concernant la physiologie et la microtraumatologie des tendons sont étudiées par ailleurs. Pour le genou, elles concernent en premier lieu les coureurs à pied, les cyclistes, et donc les triathlètes.
La tendinite de la patte d’oie, à la face interne du genou, est quasiment inexistante chez le sportif, en dehors de tout programme de rééducation intensive. Un tableau douloureux du compartiment médian doit donc avant tout faire évoquer une pathologie méniscoligamentaire ou ostéocartilagineuse.
La tendinite du biceps fémoral, qui ne pose aucune difficulté diagnostique est l’apanage du coureur cycliste.
La tendinite du tenseur du fascia lata est, elle, plus fréquente et retrouvée notamment chez les coureurs à pied (l’incidence selon les études est estimée entre 1,6 et 12 %). Il s’agit d’une douleur du compartiment externe très localisée et déclenchée par les mouvements répétés de flexion-extension (syndrome dit de « l’essuie-glace ») et retrouvée à la palpation. Il s’agit d’une pathologie typique de friction de la bandelette. Le diagnostic reste clinique, les examens complémentaires (échographie, voire IRM) n’arrivent qu’en complément éventuel à la recherche d’une bursite. Outre les anomalies du morphotype (genu varum, torsion fémorale interne, inégalité de longueur des membres inférieurs), on reconnaît comme facteur favorisant : un kilométrage excessif associé à une moindre expérience de la course à pied, la pratique associée d’autres sports (vélo, natation), l’entraînement sur piste et une plus faible capacité à amortir les contacts lors de la phase de décélération du pas, enfin, une moindre pronation de l’arrière-pied lors de la course.
Le traitement est avant tout médical (repos, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltration loco dolenti en cas d’échec), très rarement chirurgical (résection partielle, postérieure de la bandelette), en associant systématiquement la correction des facteurs de risque.
La tendinite du poplité est plus rare mais ne doit pas être confondue avec une souffrance méniscale externe ou une autre tendinite. Elle est déclenchée par des manoeuvres de flexion en appui unipodal.
Segment jambier :
Les douleurs de jambe révélées par la pratique sportive sont un motif de plus en plus fréquent de consultation. Elles concernent le tendon d’Achille, les muscles, les os, les veines et artères et, enfin la pathologie nerveuse tronculaire.
Tendon d’Achille :
Il fait l’objet de deux articles particuliers concernant la clinique et l’imagerie. C’est le tendon le plus fréquemment atteint dans de nombreuses disciplines sportives, mais en tout premier lieu la course à pied.
Le tableau est souvent celui d’une tendinopathie aiguë ou chronique. La rupture du tendon d’Achille est principalement retrouvée après 35 ans, mais le risque semble toutefois être beaucoup plus important dès l’âge de 20 ans dans certaines disciplines pratiquées au haut niveau et sollicitant préférentiellement les impulsions (saut en hauteur, gymnastique, sports acrobatiques).
Accidents musculaires :
Ce sont les lésions basses du gastrocnémien médial qui sont les plus fréquentes, retrouvées principalement après 30 ans chez les coureurs à pied, mais aussi en sport collectif. Une place particulière doit être réservée à la désinsertion musculotendineuse (tennis leg) dont la cicatrisation est beaucoup plus lente, et qui peut faire discuter chez le sujet jeune d’une indication chirurgicale.
Plus rarement, on retrouvera des lésions hautes du gastrocnémien médial, toujours de petite taille et de diagnostic difficile. Elles ne devront pas être confondues avec une tendinite ou un kyste poplité. L’échographie est dans ce cas le plus souvent nécessaire au diagnostic.
Syndromes de loge chronique :
Décrits à d’autres segments de membre (en particulier l’avant-bras pour les spécialistes de planche à voile ou de motocross), ils concernent en premier lieu le segment jambier (loge antéroexterne et, plus rarement, loge postérieure profonde). Ils font l’objet d’un article particulier. Cette pathologie est fréquemment retrouvée chez les coureurs de fond, les marcheurs, les spécialistes de patin sur roulettes principalement. Elle peut être déclenchée brutalement dans d’autres disciplines comme les sports collectifs, en relation avec une augmentation subite de l’entraînement (programmes de musculation par exemple).
Muscles surnuméraires et faisceaux musculaires accessoires :
Connus depuis très longtemps par les anatomistes ils peuvent, lors de la pratique sportive intensive, se révéler sous la forme d’un syndrome douloureux d’effort à type de lourdeur, voire de pseudocrampes, et plus rarement d’un tableau de claudication intermittente. Au segment jambier, on reconnaît le soléaire accessoire ; mais d’autres muscles peuvent être concernés (fibulaires, tibial antérieur, gastrocnémien médial notamment).
Au creux poplité il faut savoir rechercher l’existence d’un muscle semi-membraneux.
L’examen clinique retrouve de façon comparative (lorsque l’anomalie est unilatérale) une augmentation de volume du segment de membre concerné, plus volontiers retrouvée lors de la contraction contre résistance manuelle du muscle. Le diagnostic est confirmé par l’échographie et surtout l’IRM comparatives. L’électromyogramme, quant il est pratiqué, permet de confirmer la structure musculaire de la tuméfaction. Le seul traitement efficace, surtout en cas de compression neurologique ou vasculaire, consiste au minimum en une fasciotomie, et, le plus souvent, en l’excision du faisceau responsable de la pathologie.
Fractures de fatigue :
Elles peuvent être retrouvées dans tous les os (10 %des traumatismes dus au sport), en fonction de la discipline ; mais là encore, avec une plus grande fréquence au segment jambier et surtout au tibia. Elles sont étudiées par ailleurs.
Ce sont, en premier, les sportifs d’endurance qui sont touchés ; mais toutes les disciplines peuvent être concernées. Le diagnostic est précocement confirmé par la scintigraphie au 99m technétium qui révèle une hyperfixation dès les premiers jours. Il faut toutefois insister sur l’importance de la corrélation clinique/imagerie, les foyers d’hyperfixation, en dehors de tout contexte pathologique, étant très fréquents chez le sportif, tout particulièrement au tibia et aux os du tarse.
Périostite tibiale :
Douleur médiane du tiers moyen-tiers inférieur du tibia, elle correspond à une pathologie d’insertion des muscles fléchisseurs plantaires et, tout particulièrement, du tibial postérieur. Déclenchée par l’exercice physique et favorisée par un arrière-pied pronateur, elle se limite à un tableau douloureux, retrouvé à la palpation, et calmé par le repos.
Le traitement associant diminution des activités physiques, AINS et correction des troubles morphotypiques de l’arrière-pied donne le plus souvent d’excellents résultats.
Les échecs doivent faire rechercher un syndrome de loge profond, voire une fracture de fatigue. Pour certains auteurs, il existerait même une forte intrication entre ces différents tableaux. Le diagnostic étant alors précisé par la scintigraphie et l’IRM.
Pathologie vasculaire :
Elle est fréquemment en relation avec un faisceau surnuméraire ou un trajet anormal du vaisseau.
Exceptionnellement, on retrouve le tableau typique du syndrome du soléaire s’accompagnant de lourdeurs, voire d’oedème du mollet, déclenché par l’exercice physique et correspondant à une compression veineuse au niveau de l’arcade. Le diagnostic est confirmé par la phlébographie de profil associée à des manoeuvres dynamiques.
Le syndrome de l’artère poplitée piégée est l’apanage du sportif jeune (marcheur, cycliste notamment). Le tableau est celui d’une claudication intermittente d’effort qui est confirmée par l’examen doppler artériel, genou en extension avec dorsiflexion active de la cheville et, secondairement, par une artériographie. Là encore le traitement ne peut être que chirurgical, levant l’obstacle anatomique.
Cheville :
C’est avec le genou l’articulation le plus fréquemment atteinte.
Entorse de cheville :
Il s’agit avant tout des entorses du compartiment externe mais il ne faut toutefois pas négliger la recherche de lésions plus rares (entorses antérieures, internes, sous-taliennes). L’examen clinique et la conduite à tenir sont maintenant parfaitement codifiés. Ce sont surtout les sports collectifs qui sont concernés. En tout premier lieu le basket-ball et le volley-ball, mais aussi le football, discipline pour laquelle le tacle est responsable de plus de 50 % des entorses initiales.
Il faut insister sur la prise en charge du premier accident, la récidive faisant le lit de l’instabilité et des lésions associées. Le traitement fonctionnel repose sur le respect des temps de cicatrisation et la qualité secondaire de la rééducation (musculation et proprioception).
Reste une question importante, le rôle des strappings, voire des orthèses, dans la prévention des entorses. Il semble bien à ce jour qu’aucun moyen de contention ne puisse prévenir l’accident initial. En revanche, l’effet semble positif sur la récidive, tout au moins quant à la fréquence. Les résultats semblent être beaucoup plus discutables vis-à-vis de la gravité.
Fausses entorses de cheville :
Sous ce terme nous avons regroupé un certain nombre de lésions qui devront être systématiquement évoquées dans le cadre du diagnostic différentiel. En effet, certaines lésions intra-articulaires peuvent se révéler sous la forme de pseudo-instabilité liée aux phénomènes douloureux. La radiographie standard est souvent prise en défaut. La scintigraphie osseuse peut être un bon examen de débrouillage à la recherche d’un foyer d’hyperfixation localisé. C’est l’arthroscanner, ou mieux, l’IRM, qui permettent de confirmer le diagnostic à savoir, kyste muqueux, nécrose partielle, fracture ostéochondrale ou ostéochondrite.
Les syndromes du carrefour antérieur ou postérieur (souvent associés) représentent une autre étiologie à rechercher, notamment chez le footballeur et la danseuse. Le syndrome du carrefour antérieur se manifeste par des douleurs aiguës lors d’un mouvement d’hyperextension, phénomène le plus souvent fugace. La radiographie révèle une ossification de la marge tibiale antérieure, associée ou non à une ossification du col du talus et à des corps étrangers intra-articulaires. Le syndrome postérieur est déclenché par des mouvements en flexion plantaire dynamique et correspond à un traumatisme du tubercule postéroexterne du talus. Il est souvent associé chez la danseuse à une tendinite du long fléchisseur de l’hallux. La radiographie confirme la lésion mais doit toujours être interprétée en fonction du tableau clinique. Dans tous les cas ces syndromes régressent le plus souvent grâce au repos sportif associé au traitement anti-inflammatoire et à la kinésithérapie ; en cas d’échec, on propose un traitement par infiltrations et, beaucoup plus rarement, un traitement chirurgical.
Lésions tendineuses :
Elles sont étudiées par ailleurs, elles concernent les tendons fibulaires et le tableau le plus fréquent de luxation aiguë ou chronique. Ce type de lésion, retrouvé auparavant chez les skieurs, est maintenant observé dans de nombreuses disciplines sportives (danse, gymnastique, sports collectifs).
Les lésions du tibial postérieur, et notamment les ruptures partielles, sont plus rares mais doivent être parfaitement connues. Le tableau clinique peut survenir sur un mode aigu ou subaigu lors d’un mouvement en flexion dorsale et éversion, mais le plus souvent de façon plus insidieuse dans le cas des ruptures partielles. Le diagnostic évoqué par la palpation et le testing contre résistance du tendon est confirmé par la ténoscanographie ou l’IRM. Le traitement médical reste très décevant chez le sportif, même en cas de rupture partielle, et c’est donc le traitement chirurgical qui doit, à notre avis, être recommandé.
Pied :
Atteintes de l’aponévrose plantaire :
Elles touchent tous les sports mais principalement la course à pied (7 à 9 % des traumatismes dans certaines séries) et sont favorisées par l’arrièrepied supinateur. Il faut différencier la pathologie d’insertion sur le calcanéus (myoaponévrosite plantaire), de la fasciite plantaire elle-même (douleur en regard de l’arche interne), voire de la rupture de l’aponévrose. Si le diagnostic est avant tout clinique et le traitement médical, l’IRM peut être d’une grande utilité avant une éventuelle décision chirurgicale, qui n’est prise, en tout état de cause, qu’après au moins 3 mois d’un traitement médical bien conduit.
Atteintes ostéoligamentaires :
Elles sont fréquentes mais ne présentent guère de spécificité diagnostique et thérapeutique.
· Entorses des articulations médiotarsiennes et notamment de Lisfranc Elles sont retrouvées chez les footballeurs (mécanisme de choc direct, lors d’un shoot contré). Le risque de douleurs séquellaires est potentiellement très élevé. Le bilan radiographique est donc systématique, explorant l’interligne articulaire et à la recherche d’un éventuel arrachement osseux associé. En conséquence, ce type de lésion doit être traité comme toute entorse et ne pas être confondu avec un simple traumatisme superficiel, sous peine d’une évolution chronique aléatoire.
· Fractures de fatigue
Les sésamoïdes et les métatarsiens peuvent être atteints lors de la pratique de la course à pied, de la danse et des sauts – les os du tarse lors de la course, et notamment le sprint pour l’os naviculaire -. Pour ce dernier tableau on connaît le retard des images radiographiques. La scintigraphie osseuse précoce est donc impérative pour mettre en place un traitement orthopédique ; le risque étant l’évolution vers la pseudarthrose nécessitant obligatoirement une prise en charge chirurgicale. Ces fractures de fatigue sont favorisées par des anomalies morphologiques (pied grec ou pied égyptien) et les synostoses qui sont suspectées par l’examen clinique (perte de mobilité) et confirmées par les radiographies, et surtout le scanner.
· Pathologie du premier rayon et, tout particulièrement, de la première métatarsophalangienne
D’origine microtraumatique, elle est favorisée par la frappe de balle et les traumatismes directs chez le footballeur. Elle est surtout retrouvée chez les danseuses, soit sous la forme d’une hypermobilité, soit sous la forme d’un hallux rigidus. Ces lésions souvent fort invalidantes devront bénéficier de tous les traitements médicaux et d’éventuels moyens de protection locaux avant une décision chirurgicale.
La prise en charge du traumatisme sportif doit être complète. Le diagnostic est avant tout clinique et conforté si besoin par d’autres examens (le plus souvent d’imagerie), réalisés en fonction de la pathologie. Le diagnostic posé, le traitement, le plus souvent médical de première intention, doit toujours tenir compte de la spécificité du geste sportif ; ceci dans le but de corriger les anomalies éventuelles (réalisation du geste, matériel, entraînement) qui font le lit de ces technopathies de surmenage.
