Introduction :
Le diagnostic de lésion musculo-aponévrotique ou tendineuse est avant tout clinique.
Il s’agit soit d’un tableau aigu faisant suspecter une lésion myo-aponévrotique ou myotendineuse ou tendineuse pure, soit d’une douleur d’installation progressive, typiquement dans les enthésopathies de traction par hypersollicitation (Overuse des Anglo-Saxons).
La problématique du médecin est de connaître son degré de gravité dont dépend directement le temps d’arrêt d’activité.
L’imagerie (échographie associée au doppler et IRM) permet de confirmer le diagnostic, d’évaluer son degré de gravité et de guider le traitement.
Lésions musculaires :
Classifications des lésions musculaires, myo-aponévrotiques et myotendineuses :
Elles sont d’origine extrinsèque (par choc direct) ou intrinsèque (par contraction brutale contrariée ou mal contrôlée ou par étirement excessif).
Lésions musculaires extrinsèques :
Elles siègent en plein corps musculaire, typiquement aux dépens du vaste latéral (vaste externe) ou du vaste intermédiaire (crural) sur le versant profond du muscle (au contact du fémur).
Elles créent une contusion musculaire (lésion de grade 1) caractérisée par des ruptures mineures des fibres collagènes associées à un oedème interstitiel et une suffusion hémorragique s’étendant au muscle. Ces lésions mineures sont à l’origine de l’aspect peigné à l’IRM, en hypersignal en pondération T2. L’utilisation de séquences particulièrement sensibles à l’eau est indispensable à la recherche de toute lésion musculaire, myoaponévrotique ou myotendineuse : séquences T2 STIR (séquence en suppression de graisse par inversion récupération qui permet d’ annuler le signal des protons graisseux). Cette séquence doit être systématiquement réalisée dans les trois plans de l’ espace. À l’ échographie, il faut rechercher très attentivement sur les coupes axiales perpendiculaires au grand axe du muscle, une petite plage d’oe dème intramusculaire discrètement hétérogène et qui peut être hypo- ou hyperéchogène.
La structure macroscopique du muscle est respectée.
Il peut s’ agir de ruptures intramusculaires partielles (lésions de grade 2). Ces ruptures sont parfois responsables, du fait du saignement particulièrement abondant dans ces muscles très richement vascularisés des sportifs, de collections hématiques intramusculaires. Celles-ci doivent être détectées en imagerie (échographie ou IRM) afin de guider la ponction évacuatrice dans les meilleurs délais avant que le cloisonnement créé par le processus de cicatrisation ne la rende difficile et moins efficace.
Lésions musculaires intrinsèques :
Elles ne surviennent pas en plein corps musculaire, mais dans les zones de faiblesse que constituent les jonctions myoaponévrotiques ou myotendineuses. Elles sont dues à l’étirement de l’enveloppe aponévrotique ou du tendon par la contraction brutale des fibres musculaires qui y sont adhérentes.
Gradation des lésions selon O’ Donoghue et correspondance à l’ imagerie :
L’imagerie permet au clinicien de connaître le degré de gravité de la lésion : depuis la simple contracture jusqu’à la rupture complète avec rétraction.
La simple contracture n’aura pas de traduction à l’imagerie IRM ou échographique.
Grade 1 : lésions comparables aux contusions musculaires après traumatisme direct
Ces lésions mineures sont à l’origine de l’aspect peigné à l’IRM, en hypersignal en pondération T2, aux dépens des fibres musculaires adjacentes à la lame aponévrotique ou tendineuse.
À l’échographie, il faut rechercher très attentivement sur les coupes axiales perpendiculaires au grand axe du muscle, au sein des fibres musculaires adjacentes à la lame aponévrotique ou tendineuse, une petite plage d’oedème intramusculaire discrètement hétérogène et qui peut être hypo- ou hyperéchogène.
La structure macroscopique du muscle est respectée.
Cliniquement, on parlera d’élongation sans perte de fonction du muscle.
Grade 2 : rupture partielle sans rétraction
On observe fréquemment un hématome de la jonction myotendineuse ou myo-aponévrotique et une suffusion liquidienne à la périphérie du muscle.
À l’IRM comme à l’échographie, apparaissent des anomalies de signal (IRM) ou d’échogénicité (échographie) plus franches, voire une lame de décollement à l’interface avec la lame fibreuse (aponévrotique ou tendineuse), elle-même épaissie en hypersignal T2 (IRM) et iso-, voire hypoéchogène (échographie). Avec la progression de la cicatrisation, la lame fibreuse s’ épaissit, apparaît mieux délimitée, et son signal et son échogénicité se modifient attestant le processus fibrocicatriciel en cours : elle apparaît en hyposignal T2 (IRM) et hyperéchogène (échographie). L’ injection intraveineuse d’ un produit de contraste paramagnétique (gadolinium) en IRM et le mode doppler couplé à l’ échographie permettent d’ apprécier l’ activité du processus de cicatrisation.
L’ imagerie prend ainsi une place de choix dans le suivi de ces lésions, particulièrement chez le sportif de haut niveau.
Cliniquement, elles résultent dans l’ impossibilité de pratiquer un effort sportif et obligent à l’ interruption d’ activité.
Grade 3 : rupture complète de la jonction myotendineuse ou myoaponévrotique
Le diagnostic est clinique.
L’imagerie, particulièrement l’IRM, assure le bilan d’extension de la rétraction pour un éventuel bilan préopératoire.
Cliniquement, il y a perte totale de la fonction musculaire.
Grade 3B : avulsion–fracture à l’insertion du tendon.
Les désinsertions myo-aponévrotiques sont de trois types suivant leur localisation :
* Désinsertion musculo-aponévrotique périmusculaire, entre aponévrose superficielle et fibres musculaires adhérentes à l’aponévrose, typiquement celle de la face profonde du gastrocnémien médial (jumeau interne) à son tiers distal ;
* elle peut aboutir par déchirure de la lame profonde aponévrotique du gastrocnémien, à un décollement intermusculaire avec le soleus (soléaire). Cette déchirure aponévrotique favorise un saignement (les aponévroses étant des portevaisseaux) à l’origine de coulées sérohématiques déclives, voire d’hématomes collectés, qui retardent la cicatrisation ;
* désinsertion musculo-aponévrotique intramusculaire, typiquement le long de la cloison aponévrotique sagittale du rectus femoris (droit antérieur) à sa partie antérieure et supérieure.
Les désinsertions musculotendineuses :
Désinsertions musculotendineuses survenant par décollement entre lame tendineuse superficielle et corps musculaire sur des muscles unipennés ; typiquement lésions distales du biceps fémoral ou du rectus femoris.
Classification des lésions tendineuses mécaniques :
Différents types pathologiques :
Paratendinopathie :
Il peut s’agir d’une péritendinite ou d’une ténosynovite (si le tendon est protégé par une gaine synoviale), d’une cellulite, voire d’une bursite de glissement.
Tendinose :
Il s’agit de lésions intratendineuses dégénératives non inflammatoires comprenant dégénérescence mucoïde et désorientation des fibres collagènes, hypocellularité, foyers de nécrose, nodules fibrocicatricels, cavités kystiques, calcifications, voire ossifications (enthésophytes de traction).
Il n’y a que très peu de cellules de l’inflammation : proscrire le terme de « tendinite » !
Clivage intratendineux :
Il s’agit de la séparation longitudinale des faisceaux constituant le tendon. S’agit-il encore d’un signe de tendinose ou déjà d’une rupture partielle ?
Rupture partielle :
Il s’agit d’un trou dans le tendon.
Rupture totale :
Il s’agit de la rupture complète du tendon, dont les deux extrémités peuvent plus ou moins s’écarter. Elle peut entraîner une impotence fonctionnelle totale (ex. : tendon quadricipital), mais peut être suivie de la disparition des douleurs sans conséquence fonctionnelle notable (ex. : tendon des épicondyliens).
Microscopiquement, le tendon symptomatique est constitué de fibres collagènes discontinues et désorganisées. Les ténocytes prennent une apparence chondrocytaire au sein de plages de substance mucoïde, réalisant au total une métaplasie fibrocartilagineuse. La prolifération fibroblastique et la néoangiogenèse témoignent du processus de réparation, mais il n’y a pas de cellules de l’inflammation. Il ne s’agit pas d’une tendinite !
Plusieurs mécanismes sont possibles :
Tendinopathies de traction par hypersollicitations répétées :
L’hypersollicitation répétée intéresse quasi exclusivement les tendons biarticulaires extenseurs : tendon rotulien (tendon patellaire) ou tendon quadricipital au genou et tendon d’Achille (tendon calcanéen) au pied.
Elle entraîne une tendinose. Elle peut être due à des facteurs extrinsèques : erreur d’entraînement (modification rapide et excessive de l’activité sur des gestes répétitifs), erreur technique (changement de geste entraînant une modification de l’axe de travail du tendon), défaut du matériel, terrain inadapté.
Des facteurs intrinsèques doivent également être recherchés : troubles statiques, instabilité, déséquilibre musculaire, rétractions myotendineuses.
Surtraction brutale :
La surtraction brutale est à l’origine d’une rupture tendineuse et décompense le plus souvent une tendinopathie chronique de traction par hypersollicitation. Elle peut également être à l’origine d’une avulsion du tendon, d’une rupture tendineuse ou d’une déchirure myotendineuse.
Traumatisme direct :
Le traumatisme direct par un objet pénétrant ou par contusion sur des tendons superficiels (tendons rotulien et quadripital).
Frottements répétés par frictions ou par ressauts :
Ils sont d’abord à l’origine de pathologies péritendineuses (ténosynovite, péritendinite, cellulite, bursite), voire plus exceptionnellement, de lésions tendineuses proprement dites.
Il s’agit essentiellement des tendons de la patte d’oie et du tenseur du fascia lata.
Conclusion :
Le diagnostic des lésions myotendineuses et aponévrotiques du sportif est essentiellement clinique. L’imagerie est appelée à les confirmer et à évaluer leur gravité afin de mieux guider le traitement dans les formes tenaces.
L’échographie associée au doppler, lorsqu’elle est réalisée par des radiologues spécialisés, est devenue de plus en plus fiable.
L’IRM intervient soit en première intention, soit dans un second temps après l’échographie, particulièrement dans le sport professionnel et dans les formes graves, lorsque se discute un acte chirurgical. Elle reste toutefois plus sensible pour le diagnostic des petites lésions, notamment à la phase aiguë, mais aussi dans le démembrement des lésions complexes, qui ne sont pas rares en sport.
Elle permet également au mieux, en cas de doute diagnostique, d’écarter les diagnostics différentiels en explorant dans le même temps avec précision les structures intra-articulaires, osseuses et l’ensemble des structures para-articulaires.
L’imagerie permet également de guider le traitement si elle met en évidence un hématome qui devra être évacué au mieux sous contrôle échographique.
Elle permet également de contrôler la qualité de la cicatrisation avant reprise de l’activité grâce au mode Doppler associé à l’échographie et à l’utilisation de séquences après injection intraveineuse de Gadolinium en IRM.
