Traumatisme crânien

1- Hématome extradural :

– Collection de sang frais (caillot frais organisé) située entre la voûte du crâne et la dure-mère qui est décollée et repoussée. C’est une urgence thérapeutique extrême.

– L’origine du saignement est le plus souvent une déchirure de l’artère méningée moyenne en regard d’un trait de fracture, ou plus rarement de la déchirure d’un sinus duremérien. La localisation temporale est la plus habituelle.

– L’hématome extradural est très rare chez les personnes âgées en raison de la très forte adhérence de la dure-mère à l’os.

Traumatisme crânien

Hématome extra-dural

– La symptomatologie clinique évolue typiquement en 3 temps : traumatisme, intervalle libre, aggravation neurologique. Le traumatisme est d’importance variable, le plus souvent associé à une perte de connaissance brève initiale. Puis un intervalle libre de 6 à 24 heures sans symptôme particulier hormis des céphalées banales ; Puis signes d’hypertension intracrânienne avec trouble de conscience, irritation pyramidale, anisocorie et trouble du langage.

– L’évolution est rapidement mortelle en absence de traitement adéquat

– Pas ou peu de signes neurologiques pour les HED situés dans des régions moins parlantes (cortex préfrontal, vertex, région occipitale).

– Scanner sans injection : hyperdensité spontanée extraparenchymateuse, en lentille biconvexe.

– le traitement est neurochirurgical (par volet crânien) en urgence avec traitement antiépileptique prophylactique.

– Opéré tôt avant les signes de souffrance du tronc cérébral, le pronostic est favorable en l’absence de lésions parenchymateuses grave associées.

2- Hématome sous-dural aigu :

– Épanchement d’un sang frais entre l’arachnoïde et la dure mère, consécutif à un choc indirect habituellement sans fracture du crâne.

– la lésion primaire est la rupture d’une veine corticodurale (plus rarement une plaie de l’artère corticale).

– L’hématome se développe rapidement à l’ensemble de l’espace sous-dural. Il s’associe généralement à des lésions parenchymateuses sous-jacentes (contusion hémorragique, œdème cérébral).

– L’hématome sous-dural aigu est plus fréquent chez le patient âgé ou l’éthylique chronique (en raison de l’atrophie cérébrale).

– Le tableau clinique est généralement aigu avec intervalle libre court après le traumatisme, trouble de la conscience d’aggravation rapide, déficit moteur. L’évolution se fait rapidement vers un coma grave avec signe d’engagement cérébral.

– Le scanner cérébral objective une hyperdensité spontanée extraparenchymateuse, convexe en dehors, concave en dedans, volontiers étendue tout le long de l’hémisphère cérébral, avec engagement de la ligne médiane. Il montre les lésions parenchymateuses associées (contusion œdémateuse, contusion hémorragique, hématome intracérébral.

– Le traitement est neurochirurgical (par volet crânien) en urgence avant la survenue de signes de souffrance irréversibles. Le pronostic est sévère avec une mortalité de 50 % à 80 %.

– L’abstention est de règle quand le volume très modéré de l’hématome n’explique pas l’important effet de masse (dû en fait à la contusion sous-jacente) au scanner, le pronostic étant ici lié à la contusion elle-même. Le scanner devra être répété pour suivre l’évolution

3- Contusion et hématome interparenchymateux :

– Lésion parenchymateuse associant pétéchies hémorragiques et œdème cérébral réactionnel.

– Dans certains cas, au cours de l’évolution, les pétéchies hémorragiques s’aggravent pour constituer un hématome intracérébral.

– Clinique : après un traumatisme important, aggravation neurologique secondaire avec signes neurologiques de localisation.

– Le scanner montre initialement la contusion sous forme d’une hyperdensité spontanée interparenchymateuse hétérogène et mal limitée au sein d’une zone hypodense (œdème).

– Le traitement est d’abord médical au stade de la contusion sans effet de masse. En cas d’aggravation avec effet de masse, l’indication chirurgicale est discutée.

4- Œdème cérébral diffus (brain swelling) :

– Un œdème cérébral diffus peut se constituer au contact d’un foyer de contusion cérébrale ou en l’absence de lésion parenchymateuse visible au scanner initial. Il s’agit alors de lésions axonales diffuses avec œdème vasogénique et cytotoxique.

– Se voit plus souvent chez l’enfant ou l’adolescent

– Après traumatisme violent, détérioration rapide de l’état de conscience évoluant vers un coma profond avec signes de souffrances axiales et des troubles neurovégétatifs.

– Le scanner montre une hypodensité globale de l’ensemble des hémisphères cérébraux, une disparition des sillons corticaux et des citernes de la base, un effacement des ventricules.

– La pression intracrânienne est élevée avec instabilité de la pression de perfusion cérébrale et du débit sanguin cérébral.

– Le traitement fait appel à la neurosédation, le pronostic est grave.

5- Plaie cranio-cérébrale :

– C’est une urgence neurochirurgicale. Il existe une plaie du cuir chevelu avec issue de matière cérébrale. Les radiographies du crâne et le scanner sont systématiques.

– Le traitement consiste à une esquillectomie puis une réparation de la dure mère lésée après nettoyage local. Les antibiotiques sont largement indiqués du fait du risque accru d’infection.

6- Embarrure :

– L’embarrure impose le scanner pour juger des éventuelles lésions sous-jacentes. Le diagnostic est clinique (dépression palpable de la voûte, à ne pas confondre avec un hématome sous-cutané), confirmé par les radiographies du crâne (systématiques).

– En cas d’embarrure fermée sans retentissement neurologique, sa levée se fait à froid dans un but anticomitial et esthétique.

– N’ont d’indication opératoire urgente que :

* l’embarrure fermée ayant un retentissement neurologique (crises comitiales, déficit moteur controlatéral à une embarrure rolandique, aphasie en cas d’embarrure temporale du côté de l’hémisphère dominant) ;

* l’embarrure ouverte.

7- Fracture de la base du crâne :

– Elle concerne essentiellement l’étage antérieur du crâne. Elles peuvent être associées à des brèches ostéoméningées et se révéler par une fuite de LCR par le nez et les oreilles ou une méningite.

– Une fracture de l’étage antérieur doit être évoquée cliniquement sur la constatation d’une ecchymose bilatérale périorbitaire ou d’un écoulement nasal de LCR, d’une anosmie

– Les fractures du rocher (pyramide pétreuse) sont suspectées par l’existence d’une ecchymose mastoïdienne ou une otorragie ou une collection de LCR dans l’oreille moyenne à l’origine d’une rhinorrhée via la trompe d’Eustache. Atteinte de l’oreille interne ; paralysie faciale périphérique.

– Ces signes sont rarement présents au décours immédiat du traumatisme en raison de la présence habituelle d’un œdème cérébral qui colmate la brèche. Il apparaissent au bout de quelques jours lorsque l’œdème régresse.

– Scanner avec étude en « fenêtre osseuse » avec éventuellement injection intrathécale de produit radio-opaque et reconstitution en coupe coronale. Pneumatocèle intracrânienne.

– Le traitement neurochirurgical s’impose dès lors que la brèche ostéoméningée est symptomatique.

8- Hématome sous-dural chronique :

– Il s’agit d’un épanchement de sang lysé collecté entre le cortex et la dure mère. il survient très souvent chez les personnes âgée ou alcooliques (atrophie cérébrale) ou est favorisé par un traitement anticoagulant.

– La symptomatologie clinique apparaît plusieurs semaines après un traumatisme bénin sous la forme d’un syndrome d’hypertension intracrânienne progressif avec céphalées, ralentissement psychiques, syndrome confusionnel ou démentiel, hémiparésie progressive.

– En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers l’engagement temporal et le décès.

– Le scanner objective une collection hypodense extraparenchymateuse juxta-osseuse associé à un effet de masse sur le cerveau. L’hématome est parfois bilatéral (avec absence d’effet de masse). Il peut être aussi isodense et ne se remarque que par l’effet de masse.

– Le traitement est neurochirurgical dès lors que les signes cliniques sont présents ou qu’il existe un effet de masse au scanner. Il consiste à une évacuation de l’hématome par un simple trou de trépan généralement sous anesthésie locale.

9- Les lésions du cuir chevelu :

Elles sont le plus souvent sans gravité lorsqu’elles sont isolées. Elles doivent cependant être parées et suturées rapidement. En effet, le cuir chevelu contient de nombreux vaisseaux sanguins qui peuvent être à l’origine d’une hémorragie abondante en particulier chez l’enfant.

10- La commotion cérébrale :

Cliniquement elle se traduit par une perte de connaissance immédiate mais transitoire de durée variable, proportionnelle à l’importance de l’accélération subie, probablement par une sidération transitoire du système réticulé activateur du tronc cérébral.

Les modifications macro et microscopiques cellulaires ou axonales sont classiquement absentes mais on peut observer des modifications biochimiques et ultrastructurales (ruptures localisées de la barrière hémato-encéphalique, déplétion de l’ATP mitochondrial).

11- Annexe :

* Les contusions et hémorragies cérébrales :

Il peut s’agir de micro-foyers d’hémorragies intra-parenchymateuses, pétéchiales. Ces ruptures vasculaires localisées sont responsables d’une altération de la barrière hémato-encéphalique à l’origine d’un oedème focal favorisé également par la perte de l’autorégulation des vaisseaux anatomiquement sains.

A un degré de plus on observe des contusions cérébrales, le foyer de contusion cérébrale est plus étendu en superficie et en profondeur (contusions fronto-basales bilatérales, fronto-temporales ou bipolaires symétriques dans les lésions de coup contre-coup des pôles hémisphériques).

Cette contusion peut évoluer vers la dilacération du tissu nerveux associée à une suffusion hémorragique plus ou moins importante réalisant une attrition cérébrale. L’hématome intracérébral traumatique est rare et le plus souvent observé dans les plaies crânio-cérébrales ou par armes à feu.

* Toutes ces lésions cérébrales provoquent des réactions gliales qui peuvent aboutir à la constitution de foyers épileptogènes à l’origine d’une épilepsie post-traumatique.

* Scanner cérébral : On effectue un scanner cérébral systématiquement en cas de trouble de la vigilance, de confusion mentale ou de déficit neurologique focalisé. Il doit être réalisé en cas de fracture de la voûte ou de la base même en l’absence de troubles de la conscience. Un hématome extradural découvert sur une TDM chez un patient encore conscient et opéré guérira sans séquelle

* Les radiographies standards du crâne sont systématiques (face, profil et incidence de Worms, voire en incidence de Blondeau).

* L’affaiblissement intellectuel doit faire penser à une hydrocéphalie à pression normale post-traumatique.

Le scanner est indispensable au moindre doute.

* L’épilepsie post-traumatique débute souvent tardivement (de 6 mois à plusieurs années). Un traitement préventif est indispensable. Elle impose le scanner pour ne pas méconnaître un hématome sous-dural chronique.

* Certaines fractures peuvent léser un nerf crânien sur son trajet :

– bandelette olfactive (fracture ethmoïdale ou de la lame criblée) ;

– nerf optique (fracture du sphénoïde) ;

– III, IV ou VI dans les fractures de la grande aile du sphénoïde et dans certaines fractures du rocher ;

– atteinte des VII et VIII dans les fractures du rocher ;

– atteinte des IX, X ou XI dans les fractures occipitales irradiées au trou déchiré postérieur (souvent traumatisme très violent et coma profond).

* Fistules carotido-caverneuses : Le diagnostic est évoqué sur la clinique avec exophtalmie pulsatile et soufflante ; hyperhémie conjonctivale ; dilatation des vaisseaux conjonctivaux en “ tête de méduse ”. Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l’angio-IRM (veines ophtalmiques supérieures dilatées et artérialisées, exophtalmie, plus ou moins anomalie intracaverneuse.

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Rédacteur en chef du site Medical Actu; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

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