1- Lésion méniscale :
Le ménisque interne est en cause dans plus de 70 % des cas. D’origine essentiellement traumatique. Médiane de survenue : 36 ans. La vascularisation des ménisques diminue de la périphérie vers le centre. Le ménisque interne est en forme de C, rôle essentiel lors de flexion-extension (empêche avec le LCA la translation antérieur du tibial), il est peu mobile (le ménisque ext. est mobile).
A- Mécanisme :
Contraintes divergentes sur le segment postérieur du ménisque interne à la foie comprimé par le condyle fémoral et attiré en avant par ses insertion capsulaire. 2 mécanismes :
– La circonstance de survenue d’une lésion du ménisque interne est la rotation externe du tibia sur un genou légèrement fléchi, pied fixé au sol en appui monopode.
– L’autre mécanisme est l’hyperflexion suivie d’un relèvement brutal (carreleur)
* Résultat : fente longitudinale (verticale) de la partie postérieure du mé-nisque interne qui peut se prolongée en avant réalisant l’anse de seau. Cette anse de seau peut se luxer dans l’échancrure intercondylienne et provoquer un blocage articulaire.
B- Clinique :
* Douleur : quasi constante ; horizontale sur l’interligne articulaire intente
* Hydarthrose : peut être inaugurale puis récidivante de type mécanique
* Blocage : limitation de l’extension ; mais ne limite pas la flexion (genu flessum antalgique). Le déblocage est suivi d’un claquement ou d’un ressaut.
* Sensation d’instabilité : et de dérobement
* Choc rotulien -> hydarthrose
* Cri méniscal : douleur exquise à la palpation de l’interligne articulaire ou à l’extension progressive du genou (signe de Oudard)
* Ressaut du ménisque interne : associé à une douleur lors du passage de la flexion à l’extension et contrainte en rotation externe de la jambe (manœuvre de Mac Murray)
* Le « grinding test » : douleur provoquée par la compression et la rotation externe de la jambe, genou fléchi à 90° et patient en décubitus ventral (manœuvre d’Apley)
* Test de Genety : patient en décubitus ventral, le genou dépassant de la table. La jambe du côté atteint descend moins bas (flexum) que l’autre.
* Un examen ligamentaire complet est toujours associé à l’examen des ménisques
C- Imagerie :
* Arthrographie : non systématique, elle est pratiquée à distance du traumatisme
* Imagerie par résonance magnétique (elle a la même fiabilité que l’arthro-graphie avec des faux positifs)
* NB : l’arthroscopie ne fait pas partie des examens diagnostiques mais permet de confirmer les lésions et surtout d’avoir un rôle thérapeutique
D- Diagnostic différentiel
Blocage par corps étrangers ; chondropathies rotuliennes (instabilité rotu-lienne) ; plicas synoviales ; synovite villonoculaire ; kystes du ménisque externe ; ménisque externe discoïde.
E- Évolution :
– Les lésions périphériques ont un potentiel de cicatrisation plus important (surtout pour le ménisque externe très mobile)
– La résection méniscale isolée ou surtout associée à des lésions ligamentaires du pivot central est génératrice d’arthrose du genou à long terme (c’est le terme évolutif de toute ménisectomie).
F- Traitement :
– Les lésions minimes si elles sont tolérées peuvent bénéficier uniquement d’un traitement fonctionnel : repos, AINS, antalgiques.
– Méniscectomie partielle par arthroscopie lors de rupture méniscale
– La luxation irréductible de l’anse de seau -> méniscectomie en semiurgence.
– Lors de lésions très périphériques situées en zone vasculaire, des sutures méniscales peuvent être réalisées si le genou ne présente pas une instabilité ligamentaire associée.
Lésion méniscale externe –
Il est plus fréquemment atteint lors des traumatismes, mais le potentiel de cicatrisation qui est plus important fait que il est rarement traduit cliniquement. La lésion est souvent horizontale ou transversale. Le ménisque externe peut présenté des anomalies morphologiques (ménisque discoïde, ménisque hypermobile). La présence de kyste méniscale (lésion horizontale) externe peut orienté le diagnostic (tuméfaction qui apparaît à l’extension et disparaît à la flexion)
* Lésions dégénératives du ménisque interne (miniscose)
Il s’agit d’adule plus âgé (> 40 ans) dont la morphologie est souvent en genou varum. Le début est plus progressif. La symptomatologie douloureuse interne prédomine avec des plaints de type inflammatoire (douleurs nocturnes). Une arthrose est plus souvent retrouvée. Des impressions de dérobades ou d’instabilité sont fréquente. Le genu flessum est rarement retrouvé, la flexion complète peut être douloureuse. On retrouve souvent une hydarthrose. La goniométrie de membres inférieures (radiographie) permet de retrouvée la déformation en varus. Traitement par ménisectomie arthroscopique ou par ostéotomie de valgisation (s’il existe un pincement fémoro-tibial interne important associé à un genu varum).
2- Lésions ligamentaires :
– Le pivot central est composé de ligaments croisés antérieurs et postérieurs. Un ligament rompu ne cicatrise pas (toujours tendu).
– Formations périphériques : ligament latéral interne, ligament latéral externe et les points d’angle postérointerne et postéroexterne.
– Entorse de gravité moyenne -> rupture des structures périphériques (LLI)
– Entorse graves : atteinte du pivot central
– Fracture de Segond : fracture du rebord antérieur du plateau tibial externe qui confirme la rupture du ligament croisé antérieur.
A- Mécanismes lésionnels :
* Valgus ou varus pur : commence à léser les ligaments latéraux
* Rotation pure : la rotation externe lèse les éléments périphériques alors que la rotation interne lèse le pivot central en commençant par le ligament croisé antérieur.
* Hyperextension (shoot dans le vide) : rompt d’abord le ligament croisé antérieur
* Tiroir postérieur (par traumatisme direct sur la face antérieure de l’extrém-ité antérieure du tibia) -> ligament croisé postérieur (c’est le classique accident de « tableau de bord »)
* Valgus-flexion-rotation externe : (ski) lèse d’abord le ligament latéral interne, puis le ligament croisé antérieur. Le ménisque interne est souvent lésé (triade antéro-interne). Lorsque traumatisme plus violent ->pentade par atteinte du ligament croisé postérieur
* Varus-flexion-rotation interne : (chute de moto, réception de saut) atteinte du ligament croisé antérieur puis du ligament externe.
L’atteinte du ménisque externe est fréquente. l’atteinte du ligament croisé postérieur est possible si traumatisme plus violent.
B- Clinique :
* La présence d’une hémarthrose fait craindre la rupture de ligament croisé antérieur (70%) -> choc rotulien
* Mouvements anormaux dans un plan frontal :
* Le varus et le valgus forcés à 30° de flexion explorent les ligaments latéraux. Une laxité franche indique une rupture ligamentaire. Si la laxité persiste quand le genou est en extension, il faut craindre une rupture étendue des structures périphériques (capsule articulaire).
* Mouvements anormaux dans un plan sagittal :
* Tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion (signe de Lachman) est le signe le plus évocateur de rupture du ligament croisé antérieur
* Tiroir postérieur à 90° -> rupture du ligament croisé postérieur
* Un récurvatum -> est un signe grave qui témoigne de l’atteinte au moins d’un ligament croisé et un point d’angle.
* Mouvements anormaux dans un plan horizontal
* Le ressaut rotatoire interne (pivot shift de Mac Intosh ou Lemaire) est pathognomonique d’une rupture du ligament croisé antérieur. Le ressaut correspond à la réduction de la subluxation antérieure du plateau tibial à 30° de la flexion du genou en varus forcé et rotation interne. Le Jerk-test procède de la flexion vers l’extension.
* Le ressaut en rotation externe peut être retrouvé sur des genoux normaux
C- Traitement :
* Le TRT de la rupture ligamentaire prime sur celui de la lésion ménis-cale
* Entorse grave du LLI -> immobilisation plâtrée pendant 6 semaines
* Lésion isolée du LCA -> en fonction de l’âge. Sujet sportif : traitement chirurgical (ligamentoplastie). Dans tous les cas de figure, la rééducation est fondamentale et doit souvent être prolongée jusqu’à 6 mois vers 1 an.
* En cas d’atteinte associée (LCA + LLI) -> genouillère articulée ; si le genou demeure instable -> ligamentoplstie secondaire
* Atteinte du point d’angle postéro-externe -> traitement chirurgical en urgence. Il s’agit du seul cas où la chirurgie est indispensable.
NB -> une entorse grave négligée entraîne toujours une laxité qui entraîne une instabilité chronique à moyen terme et une arthrose du genou peut survenir à long terme.
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