Tristesse à dépression

THYMIE :

Définie par Jean Delay, la thymie apparaît comme une « variable » qui participe au fonctionnement psychique de tout individu, indépendamment de sa personnalité, même si celle-ci influence les variations de son humeur. L’existence de cette variable « indépendante » est confortée par notre capacité à l’évaluer. Le test simple consiste à coter notre humeur, par exemple du matin, entre 0 et 10. Nous y parvenons aisément, preuve de notre connaissance intuitive de cette disposition et de ses variations. Autre argument, il est possible d’élever la thymie de toute personne par un euphorisant (amphétamines, cocaïne, etc.). Mais les variations naturelles de l’humeur, de la tristesse à l’euphorie, sont essentiellement liées aux événements qui nous touchent. Il est également possible d’évoquer la notion « d’élan vital », dont nous serions dotés à la naissance. Cet élan résiste normalement aux « accidents de la vie » mais sa force dépend de nombreux facteurs, innés et acquis : terrain génétique, climat éducatif, réalisation personnelle, etc. Sa résistance dépend également de l’intensité et surtout de la répétition des épreuves rencontrées dans l’existence.

CRITÈRES PATHOLOGIQUES :

Les critères fournis par les deux références que sont actuellement en psychiatrie, la CIM 10 et le DSM-IV TR, sont consensuels mais ne répondent pas de manière satisfaisante à la question essentielle de savoir à partir de quelle intensité, ou de quelle durée, la tristesse réalise un syndrome dépressif. Certes, elles proposent des critères statistiques mais difficiles à rechercher au cours d’un examen clinique, qui, en psychiatrie, ne peut être un interrogatoire guidé par un questionnaire standardisé. Nous utilisons des échelles (type BPRS) mais seulement dans le cadre de protocoles de recherche. Dans notre spécialité plus qu’ailleurs, il nous faut établir un lien, une relation avec le patient, afin que celui-ci parvienne à exprimer son ressentiment.

La fiabilité de notre diagnostic repose sur cette extériorisation de son monde intérieur, qu’aucun examen paraclinique ne peut remplacer ni même confirmer.

Épisode dépressif selon la CIM 10 :

Il comporte principalement :

– abaissement de l’humeur ;

– diminution de l’intérêt et du plaisir, réduction de l’énergie ;

– diminution de la concentration et de l’attention ;

– diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi ;

– idées de culpabilité ou de dévalorisation (même dans les formes légères) ;

– attitude morose et pessimiste face à l’avenir ;

– idées ou actes auto-agressifs ou suicidaires ;

– perturbation du sommeil ;

– diminution de l’appétit.

Il est par ailleurs mentionné que l’épisode dépressif doit persister pendant au moins 2 semaines et qu’il peut être léger, moyen, sévère avec présence ou absence de symptômes psychotiques.

Lorsque les symptômes sont exceptionnellement sévères et d’installation rapide, le diagnostic peut être porté avant le délai de deux semaines. Il en est de même lorsqu’il existe des antécédents dépressifs authentifiés.

Méthode d’examen :

Pour parvenir à reconnaître de véritables symptômes dépressifs et les rassembler en syndrome, il est proposé ici un plan d’examen plus significatif qu’une simple énumération de troubles.

Présentation :

L’observation attentive du patient, de sa mimique, de son regard, de sa présentation générale, de son attitude, permet un premier degré d’évaluation de sa thymie. La simple tristesse passagère ne peut être à l’origine de la souffrance morale et du ralentissement psychomoteur qui émanent du déprimé. Le soin accordé à la tenue vestimentaire et à la coiffure, le maquillage, sont des indices en faveur d’une tristesse non pathologique, de même que la qualité du contact, la vivacité d’esprit et la mobilité des gestes.

Évaluation du changement :

Il s’agit de rechercher si le patient a récemment changé, s’il n’est plus la même personne, s’il y a eu une rupture avec son mode de fonctionnement habituel. Dans ce cas, il faut situer dans le temps cette « dépression » au sens d’une baisse de pression mentale. Ce changement doit s’être manifesté depuis 15 jours au moins pour que l’on puisse parler d’épisode dépressif. Il doit être suffisamment marqué pour que le patient l’ait ressenti, s’en soit inquiété, tout comme son entourage qui ne le reconnaît plus. Il ne s’agit pas de 2 ou 3 jours de spleen ou de morosité. Il ne s’agit pas non plus, à l’inverse, d’un mal-être existentiel chronique. En effet, il y a des gens tristes, pessimistes, sans humour, insatisfaits de nature dont la problématique est plutôt du registre névrotique ou dysthymique. En d’autres termes, un état dépressif, même s’il persiste ou résiste, doit avoir un commencement repérable et une durée suffisante.

Passé, présent, et avenir chez le déprimé :

Cette partie de l’examen consiste à évaluer trois composantes essentielles du noyau dépressif : la vision de son passé par le déprimé, l’appréhension de son présent et celle de son avenir.

Vision de son passé :

Le déprimé ne parle que d’échecs. Il nous arrive, dans les mauvais jours, de nous fixer sur quelques souvenirs d’échecs mais nous parvenons à les nuancer ou à les compenser par ceux de la réussite. La mémoire du déprimé est cruellement sélective. Quand on l’interroge sur son passé, c’est un réquisitoire : il a déçu ses parents, il a failli à sa mission, il a été incompétent, à l’entendre, il n’a fait que des erreurs dans la vie professionnelle comme dans la vie privée. Il peut être encore plus sévère et s’accuser de fautes ou d’infractions, auto-accusations qui alimentent les idées de culpabilité.

Appréhension du présent et de lui-même :

Elle est douloureusement marquée par une autodépréciation anxiogène, une anhédonie et une anesthésie affective. On se trouve bien au-delà de la simple tristesse. Pour Jean Delay, « la douleur du déprimé est aussi élémentaire et aussi instinctive que la douleur physique (…) elle n’a rien à voir avec l’ennui, le spleen ou les tristesses qui n’excluent pas la délectation morose. ».

Le déprimé est convaincu d’une baisse de son efficience, constate un ralentissement de sa pensée, ce qui alimente son autocritique et son inquiétude, car cette dévalorisation est anxiogène.

Il pense aussi être une charge pour son entourage et pour la société.

Pour mettre en évidence l’anhédonie, il peut être utile d’interroger le patient sur les circonstances ou les activités qui lui font habituellement plaisir.

Dans son état actuel, il n’a plus le goût à ces choses. Davantage angoissante pour lui est la prise de conscience de ne plus éprouver le même élan affectif pour ses proches. Cette évolution vers une anesthésie affective est très culpabilisée, comme si elle était voulue.

Anticipation de son avenir :

L’être humain a besoin d’anticiper. La plupart du temps, nous savons ce que nous allons faire dans les jours à venir et nous consacrons beaucoup d’énergie à essayer de deviner le futur. Parfois, nous sommes pessimistes, mais avec lucidité.

L’état dépressif, perte de l’élan vital, empêche de se projeter dans l’avenir ou préserve seulement une anticipation péjorative. L’avenir ne peut être que la sanction des fautes du passé, d’où les idées de ruine et d’incurabilité.

Possibilité d’un suicide :

Lorsque le passé n’est qu’échec, que le présent est écrasé sous une « chape de plomb » et qu’il n’y a aucun avenir, pourquoi continuer à vivre ?

Dès que le déprimé se pose cette question, et il se la pose forcément, il en vient à souhaiter la fin. L’interroger sur ce point ne risque pas de lui suggérer cette idée car il y a déjà pensé. Il commence généralement par souhaiter une maladie ou un accident mortel, puis s’interroge sur le meilleur moyen de précipiter les choses. La logique suicidaire est en marche. Pour le médecin, le savoir, c’est contribuer à la prévention du passage à l’acte.

Symptômes physiques :

Ils sont bien connus et leur mise en évidence est plus aisée : troubles du sommeil et de l’appétit, amaigrissement, asthénie-fatigabilité et hyperesthésie douloureuse. Ce dernier symptôme est moins classique, mais les cliniciens avertis l’ont remarqué et sa corrélation avec le syndrome dépressif est démontrée.

QUELQUES FORMES CLINIQUES :

Dépressions réactionnelles ou réactions dépressives :

Selon la CIM 10, les réactions dépressives sont des états dépressifs légers (brefs si < à 1 mois, prolongés si > 1 mois et < 2 ans) en relation avec une situation traumatisante, un événement stressant ou une crise existentielle. Elles sont classées dans les troubles de l’adaptation. Le facteur de stress doit être important et la relation temporelle avec celui-ci inférieure à 3 mois.

La tristesse est normale après un deuil, réel ou symbolique, après une rupture ou un échec, après une succession de « mini-psycho-traumatismes ». Les réactions de deuil sont considérées comme pathologiques en raison de leur expression ou de leur contenu et de leur durée au-delà de 6 mois.

Dans le domaine des dépressions réactionnelles ou réactions dépressives, la frontière entre le champ normal et pathologique est difficile à tracer.

Être triste après un événement malheureux constitue une réaction attendue et pourtant de moins en moins acceptée par notre société.

Ce qui serait vraiment pathologique dans ces circonstances, serait une réaction de déni ou d’euphorie paradoxale (manie de deuil).

Troubles dépressifs récurrents :

Ils sont caractérisés par leur survenue répétée.

Chaque épisode (au moins 3) persiste pendant 3 à 12 mois et le patient ne présente aucun symptôme dépressif entre ces épisodes. Ces troubles sont deux fois plus fréquents chez la femme que chez l’homme, quel que soit le milieu culturel.

Troubles de l’humeur persistants :

Qu’il s’agisse d’une cyclothymie (fluctuation bipolaire de l’humeur) ou de dysthymie (tendance dépressive chronique), c’est la persistance pendant des années (au moins deux) et non la sévérité qui est la principale caractéristique de cette forme clinique.

Maladie maniacodépressive ou trouble bipolaire :

Est désignée sous l’une de ces deux appellations l’ancienne psychose maniacodépressive (PMD) qui a fort heureusement perdu son appartenance au registre psychotique. Le trouble est caractérisé par la survenue de plusieurs épisodes (au moins deux) au cours desquels l’humeur est perturbée, tantôt dans le sens d’une élévation de l’humeur (hypomanie ou manie) tantôt dans le sens de son abaissement (dépression), avec habituellement guérison complète entre les épisodes.

Le trouble bipolaire est aussi fréquent chez l’homme que chez la femme.

CONDUITE A TENIR :

Classiquement, la conduite à tenir amène à se poser les questions suivantes.

La tristesse relève-t-elle de la médecine ?

Non, car il ne s’agit pas d’un état pathologique, mais tout médecin sait être compatissant dans ces circonstances. La réponse n’est pas aussi simple lorsqu’il s’agit d’une tristesse chronique.

L’un des problèmes de notre société, en manque de repères, est d’être individualiste alors qu’étant fragilisée elle devrait favoriser le soutien communautaire : famille, groupe, quartier, commune, paroisse, etc. Le citoyen triste se retourne bien souvent vers le médecin et, depuis que les antidépresseurs n’ont plus les effets secondaires des tricycliques, grande est la tentation d’y recourir.

Faut-il orienter les « chroniquement tristes » vers les psys ?

Avant de répondre, il peut être utile de connaître l’état des lieux. Il est courant d’entendre qu’il n’y a pas assez de psychiatres en France alors que, dans le secteur public, ils sont trois fois plus nombreux qu’en Angleterre pour une population équivalente. Sachant que l’incidence des maladies mentales est la même dans ces deux pays, il est permis de penser que les Français « consomment » plus facilement des psychiatres qu’outre-Manche. En fait, le problème réside probablement dans l’accès aux psychothérapeutes psychologues qui demeure entièrement à la charge du patient dans notre pays. Ainsi, les psychothérapies des psychiatres ayant la préférence, les psychiatres libéraux sont saturés, même en secteur 2, et les Centres médico-psychologiques (CMP) se consacrent aux patients les plus gravement atteints.

Comme l’a souligné un récent rapport sur la psychiatrie et la santé mentale (Clery-Melin, Pascal, Kovess, 2003), il y a confusion entre problèmes psychiatriques et souffrance psychique « d’autant plus fréquente que le public distingue mal les différents niveaux de gravité des problèmes… », ainsi qu’une confusion « entre demande de soins et besoin de soins ». En définitive, il faudrait une meilleure distinction entre les problèmes de santé mentale et de prévention, qui sont l’affaire de tous, et les problèmes de la pathologie mentale, qui relèvent de la psychiatrie et de la médecine (un tiers des personnes qui consulte en médecine générale présente un trouble psychiatrique : anxiété, dépression, addictions.)

Faut-il prescrire des antidépresseurs et lesquels prescrire ?

Selon les études épidémiologiques, la dépression est insuffisamment traitée par méconnaissance du diagnostic, le plus souvent en raison de la réticence du malade à l’admettre et à consulter. Et pourtant, nous sommes les plus grands prescripteurs d’antidépresseurs. Cette maladie n’étant pas particulièrement répandue en France, il y a sans doute un problème d’indication, à la fois par excès et par insuffisance. Ce problème est lié

à la fiabilité du diagnostic, particulièrement lors d’un autodiagnostic. C’est souligner l’importance de la méthode d’examen dans ce domaine. Lorsque le diagnostic d’accès dépressif est porté, étayé sur la durée, le changement, la douleur morale et la perte d’élan vital reconnus, un antidépresseur doit être prescrit. Ces médicaments ne sont pas des euphorisants et n’induisent pas de toxicomanie, au sens d’accoutumance.

Ils ne créent pas un désordre biologique, mais corrigent des anomalies de la neurotransmission authentifiées au cours des accès dépressifs.

Le choix du produit peut être guidé par la recherche d’un effet plutôt stimulant chez les grands ralentis, et plutôt sédatif chez les grands anxieux (Tableau I). La monothérapie est suggérée (l’association d’un anxiolytique n’est plus systématique) à une posologie efficace (dans la tranche supérieure de la fourchette du Vidal) et pendant une durée suffisante (au moins deux semaines).

Pour des états dépressifs sévères avec anxiété majeure, il est possible de prescrire un IRSNA type venlafaxine (Effexor®) à une posologie d’au moins 200 mg/j. Selon les antécédents (épisodes similaires) et selon l’étiopathogénie (événement versus personnalité), la durée de la prescription d’un antidépresseur varie de 3 mois à un an, voire plus. Elle doit être associée à un soutien psychologique, en sachant qu’en pleine dépression, la sensibilité à cette action est faible et qu’en tout état de cause, elle est insuffisante, c’est en effet le plus mauvais moment pour entreprendre une psychothérapie d’inspiration analytique.

Faut-il hospitaliser pour dépression ?

Un lit de psychiatrie n’est pas un lit de maison de repos, une hospitalisation doit correspondre à un objectif qui impose cette modalité de soins. Trois circonstances sont envisageables, par ordre décroissant de nécessité : le risque suicidaire, l’éloignement d’un environnement dépressogène et l’échec d’un traitement ambulatoire bien conduit.

Risque suicidaire :

À ce sujet, des recommandations ont été récemment diffusées par l’HAS (Haute autorité de Santé, avril 2005) à propos des hospitalisations sans consentement : une hospitalisation sur la demande d’un tiers (HDT) doit être indiquée devant une crise suicidaire « d’urgence élevée », c’est-à-dire, selon l’HAS, pour un patient :

– décidé ; dont le passage à l’acte est planifié et prévu pour les jours qui suivent ;

– complètement immobilisé par la dépression ou dans un état de grande agitation ;

– dont la douleur et la souffrance psychique sont omniprésentes ou complètement tues ;

– ayant un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider (médicaments, arme à feu, etc.) ;

– ayant le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé ;

– très isolé.

Tableau I. Principaux antidépresseurs

Tableau I. Principaux antidépresseurs

Nécessité d’une coupure du milieu :

Quelle que soit l’efficacité des antidépresseurs, elle est entravée par l’environnement si celui-ci constitue objectivement la principale cause de l’état dépressif. Qu’il s’agisse du milieu professionnel (avec le fameux harcèlement moral), de la famille ou de son absence, du couple, etc., toutes ces situations nécessitent d’extraire le patient du contexte où il évolue avec la vulnérabilité induite par son état.

Échec du traitement ambulatoire :

On parle d’échec si au moins deux antidépresseurs de mode d’action différent ont été prescrits successivement, à posologie et durée suffisantes. L’indication de l’hospitalisation repose toujours sur l’état clinique du patient mais aussi sur un projet thérapeutique susceptible de lever cette résistance : observation continue, posologie médicamenteuse plus élevée, approche pluridisciplinaire, recours éventuel à des méthodes telles que la sismothérapie.

Faut-il demander le « 100 % » ?

Le décret du 4 octobre 2004 (N °2004-1049) a modifié les critères d’exonération du ticket modérateur pour les affections psychiatriques.

Ces nouveaux critères exclusivement médicaux, sont plus précis en matière de dépression, et ils sont opposables car ils figurent in extenso dans l’annexe du décret. Lorsqu’il rédige le protocole PIRES, le médecin doit réunir 3 ordres de critères médicaux :

– le diagnostic : établi selon la liste et les critères de la CIM 10 ;

– l’ancienneté de l’affection : au moins un an au moment de la demande ; les conséquences fonctionnelles dans les domaines cognitif, affectif et comportemental, conséquences qui doivent être majeures et en relation directe avec l’affection. Il s’agit de décrire le handicap créé par celle-ci dans la vie quotidienne.

En ce qui concerne le diagnostic, ce décret comporte un alinéa consacré aux « troubles de l’humeur récurrents ou persistants ». Il est précisé :

– troubles bipolaires (maladies maniacodépressives) ;

– troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins) ;

– troubles de l’humeur persistants et sévères.

Sont exclus : l’épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère.

POUR CONCLURE :

En s’appropriant le diagnostic de dépression, notre société a franchi allègrement le pas entre la tristesse et la dépression. L’amalgame est fait, et il est source de méconnaissance des vraies dépressions et de médicalisation de la tristesse.

Ce diagnostic, difficile à porter sur soi-même, suppose une observation et un raisonnement rigoureux, deux qualités propres à la médecine. Il repose sur des critères dont la subjectivité peut être réduite par la méthode d’examen « interactive » proposée, basée sur la mise en évidence d’un changement, d’une rupture, d’un effondrement qui caractérisent l’entrée dans un véritable état dépressif. Le diagnostic étant porté, la conduite à tenir qui en découle est d’ordre « bio-psycho-social » en ce sens que face à un état dépressif, un antidépresseur est nécessaire et même indispensable, mais insuffisant. La dépression est la principale cause de suicide qui devient l’une des principales causes de décès pour certaines tranches d’âge. De ce point de vue, la confusion entre tristesse et dépression n’est plus un simple glissement sémantique.

«
»


Rédacteur en chef du site Medical Actu; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

Partagez ce post

Articles apparentés

·