Douleur du bras

La douleur du bras est rapportée par le patient lui-même. Les causes sont variées et multiples.

La douleur du bras peut être un symptôme orientant vers une pathologie potentiellement grave (angor, artérite, phlébite, myosite inflammatoire, vascularite…) qu’il faudra rechercher et diagnostiquer.

Les principales urgences sont l’ischémie aiguë (par thrombose sur athérome ou embolie), la thrombose veineuse profonde, l’angor.

Le praticien s’orientera d’abord selon le caractère unilatéral ou bilatéral de la douleur. D’autres éléments permettent de s’orienter : rythme mécanique ou inflammatoire, présence de signes cutanés, notion de traumatisme, douleurs diffuses…

Là encore, l’interrogatoire et l’examen clinique apportent le plus souvent la clé du diagnostic.

LES URGENCES :

Angor et infarctus :

La douleur du bras (souvent le bras gauche) s’accompagne de douleurs thoraciques médiothoraciques, constrictives. Une irradiation vers les mâchoires peut se voir. La douleur peut survenir de novo, au repos ou à l’effort. Elle est souvent décrite comme intense.

Elle survient le plus souvent chez un adulte de plus de cinquante ans avec plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires (tabagisme, hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, âge, antécédents familiaux précoces de maladie coronarienne au premier degré, syndrome métabolique) ou à la cardiopathie déjà connu.

L’ECG est indispensable, si possible en per-critique.

Sa normalité ne remet pas en cause le diagnostic.

La prise en charge est une urgence décrite dans le chapitre correspondant.

Ischémie aiguë du membre supérieur :

L’ischémie aiguë du membre supérieur entraîne une douleur du bras dans le cadre d’une douleur diffuse du membre supérieur. Le membre est froid, pâle, douloureux. Le défi cit musculaire et sensitif fait la gravité du tableau. Les pouls, en particulier radiaux et cubitaux, ne sont pas retrouvés à l’examen et au doppler de poche.

Le malade doit être hospitalisé en urgence via le SAMU en chirurgie vasculaire. Le traitement en attendant doit comprendre un bolus de 160 à 250 mg d’aspirine, une héparinothérapie efficace et des antalgiques. Un ECG est impératif en urgence afin de ne pas méconnaître un infarctus du myocarde associé. L’ischémie aiguë peut survenir soit sur artères saines à l’occasion d’une embolie, soit par thrombose sur progression de la plaque athéromateuse.

Thrombose veineuse profonde :

Les symptômes sont principalement une douleur du bras avec aspect clinique de gros bras, dilatation du réseau veineux superficiel. L’oedème évolue du dos de la main à l’ensemble du bras.

La douleur peut être importante ou se limiter à une sensation de lourdeur ou d’inconfort du bras. L’examen peut trouver un cordon induré correspondant à la thrombose de la veine axillaire.

Il peut exister dans le cas d’une thrombose d’une veine sous-clavière une circulation veineuse collatérale thoracique et de l’épaule avec un comblement des creux sous-claviculaires.

Chez le patient porteur d’un cathéter, le patient peut présenter tous ces signes. Les signes cliniques peuvent également être plus discrets et se limiter à des difficultés de manipulation du cathéter ou une dysfonction…

Le diagnostic positif est posé par l’écho-doppler : visualisation du thrombus et incompressibilité de la veine. La portion rétro-clavière de la veine sous-clavière n’est pas vue à l’échodoppler mais uniquement sur le scanner.

En l’absence de cause évidente, le scanner pourra rechercher une néoplasie. Il sera également utile pour rechercher une thrombose sous-clavière non vue du fait de la clavicule.

Les complications sont diverses; d’abord l’embolie pulmonaire. Les phlébites septiques surviennent en réanimation sur cathéter. La gangrène veineuse se voit surtout dans les cancers avancés (mortalité dans 50 % des cas et amputation dans 50 % des cas).

Les séquelles à type de maladie post-phlébitique se voient surtout chez les sujets jeunes, dans le groupe des phlébites primitives (conflit anatomique). Il s’agit d’oedème du bras, de douleurs et de fatigabilité à l’effort, de circulation veineuse collatérale ou de paresthésies.

Chez le sujet jeune : phlébite d’effort :

Il s’agit d’une phlébite axillo-sous clavière survenant chez le sujet jeune âgé de 35 ans à la suite d’un effort (par exemple chez un sportif).

Il existe un conflit anatomique au niveau du défi lé thoraco-brachial. L’effort est souvent effectué le bras en hyperabduction ou port de charges lourdes.

Chez la personne plus âgée : cancer etcathéter :

Les cathéters sont avec les cancers les facteurs de risque les plus puissants de thrombose veineuse profonde du membre supérieur. Le risque lié à la présence d’un pace-maker est beaucoup plus faible. Les cancers en cause sont les cancers gastro-intestinaux, hématologiques, pulmonaires et mammaires chez la femme en présence d’un cathéter. En son absence, ce sont surtout les cancers mammaires, pulmonaires et les lymphomes.

Le caractère métastatique du cancer est un facteur puissant de risque.

Thrombophilie :

Il s’agit des anomalies acquises ou constitutionnelles de la coagulation (par exemple, syndrome des antiphospholipides ; défi cit en antithrombine) déjà traitées dans le chapitre sur la thrombose.

La présence d’un autre facteur de risque est un facteur favorisant. Citons également la maladie de Behçet.

Grossesse :

La grossesse est un état prothrombotique. Il faut citer ici les thromboses jugulaires liées au traitement inducteur de l’ovulation. Un contexte de syndrome d’hyperstimulation ovarienne est présent le plus souvent. En cas de grossesse suite à ce traitement, les thromboses surviennent tôt, environ à la 7e semaine.

Causes diverses :

Ce sont celles également retrouvées dans les autres types de thrombose veineuse profonde.

Citons l’association oestro-progestatifs et tabac ainsi que les facteurs locaux : immobilisation du bras, traumatisme, chirurgie loco-régionale.

Traitement :

Le traitement se fait le mieux en hospitalisation en milieu spécialisé. Le traitement comprend une anticoagulation efficace d’au moins trois mois. Initialement elle repose sur la prise d’héparine de bas poids moléculaire relayés par les AVK. En cas de cancer évolutif, et en particulier en cas de récidive de thrombose sous AVK, il vaut mieux laisser les HBPM dans la crainte d’un syndrome de Trousseau. La durée d’anticoagulation en présence de cathéter est à discuter au cas par cas (le plus souvent aussi longtemps que le cathéter est laissé en place).

Chez le sujet jeune, en cas de phlébite d’effort, certains ont proposé un protocole thérapeutique plus agressif. Il comprend une fibrinolyse puis trois mois de traitement anticoagulant, suivi d’une résection de la première côte avec éventuellement angioplastie de la veine sous-clavière.

Il s’agit d’une affaire de spécialiste. Le plus souvent, en cas de syndrome du défi lé thoraco-brachial, s’il persiste une symptomatologie à distance du traitement, une kinésithérapie est proposée. Ce n’est qu’en cas d’échec de celle-ci qu’une résection chirurgicale de la première côte est envisagée.

DOULEURS DU BRAS UNILATERALES :

Douleurs d’allure mécanique : claudication intermittente d’effort :

Athérome :

Elle survient chez un patient âgé de plus de cinquante ans, souvent masculin, aux facteurs de risque cardio-vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, âge, antécédents familiaux précoces de maladie coronarienne au premier degré, syndrome métabolique).

Il existe souvent une artérite au membre inférieur. Elle s’accompagne le plus souvent d’un syndrome de Raynaud homolatéral. Les souffles sur les trajets artériels devront être recherchés.

L’échodoppler reste le premier pas du diagnostic. L’angio-scanner, l’angio-IRM ou l’artériographie seront envisagées secondairement par le spécialiste. La prise en charge au stade chronique est celle globale de l’athéromateux : recherche et correction des facteurs de risque cardio-vasculaire, anti-agrégants plaquettaires, recherche d’autres localisations de la maladie athéromateuse (souffle carotidien et échodoppler des TSA ; douleurs angineuses, ECG ; artérite).

Syndrome du défilé thoraco-brachial :

Le syndrome du défi lé thoraco-brachial se traduit par une fatigabilité du bras avec ischémie d’effort, en particulier dans les mouvements d’abduction et d’élévation. Le caractère postural et dynamique des troubles est très important : aggravation lors de l’élévation du bras avec sensation de lourdeur, lors du port de charges lourdes… Les signes prédominent à la main et à l’avant-bras. La symptomatologie est à la fois vasculaire (froideur, pâleur de la main, apparition d’un souffle axillaire, disparition des pouls lors des manoeuvres dynamiques) et neurologique (paresthésies liées à la compression du plexus brachial, notamment dans le territoire C8D1, perte de la force musculaire, maladresse de la main, amyotrophie tardive). Les autres symptômes sont une fatigabilité positionnelle, des symptômes évoquant un syndrome du canal carpien, un oedème permanent ou intermittent du bras, un syndrome de Raynaud, une phlébite du membre supérieur (cf. la phlébite du bras).

Il existe une prédominance féminine. La notion de position déclenchante (bras en élévation et hyperabduction) peut être liée à une cause professionnelle (enseignant, peintre, mécanicien…) ou de loisirs (tennis, gymnastique, judo…).

La manoeuvre clinique la plus utile est celle du chandelier. Le patient est debout le dos contre un mur. Il met les membres supérieurs en position de « haut les mains ». Les mains sont en contact permanent avec le plan du mur. Il réalise alors des mouvements de flexion-extension des doigts pendant une minute. Une atteinte de l’artère subclavière se traduit par une phase syncopale et une impotence fonctionnelle du membre supérieur pendant trente secondes.

On peut également utiliser une variante de cette manoeuvre en mettant les bras en élévation-abduction les coudes fléchis et en demandant au patient de bloquer l’inspiration. On peut alors voir une disparition du pouls ou un réveil de la symptomatologie. La manoeuvre d’Adson consiste en effectuer une rotation-extension homolatérale du cou, positive lorsque le pouls est aboli ou la symptomatologie réapparaît.

L’écho-doppler statique et dynamique est l’examen fondamental. La radiographie du rachis cervical recherche une côte surnuméraire.

L’électromyogramme concoure surtout au diagnostic différentiel.

Ce syndrome est dû à la compression où à l’étirement des structures vasculaires (artère et veine sous-clavière) ou nerveuses (racines du plexus brachial) dans les passages étroits qu’ils empruntent pour passer du thorax au membre supérieur (défilés interscalénique, costo-claviculaire ou sous-pectoral). L’obstacle anatomique peut être dû à une côte cervicale, une hypertrophie tendineuse des scalènes, une bride fibreuse…

Le traitement est d’abord physique. Il faut éviter les mouvements et les positions provoquant l’apparition des symptômes. La kinésithérapie est fondamentale permettant d’ouvrir le défi lé costo-thoracique et la pince costo-claviculaire.

L’ablation de la première côte cervicale est réalisée dans les cas résistants.

Artère sous-clavière voleuse :

Un tableau de claudication du membre supérieur peut également se voir dans le syndrome de l’artère sous-clavière voleuse. A la claudication intermittente, se rajouteront des signes visuels, des céphalées, des sensations vertigineuses voire des malaises. Le syndrome est dû à une sténose de l’artère sous-clavière en amont de l’ostium de l’artère vertébrale. Il existera alors une inversion du flux vertébral en cas de sténose serrée, majorée par l’effort musculaire du membre. Il existera une assymétrie tensionnelle avec une hypotension artérielle du membre atteint ainsi qu’une assymétrie des pouls.

Le diagnostic est effectué par l’écho-doppler vasculaire avec manoeuvres dynamiques.

L’artériographie permettra de confirmer le diagnostic.

Atteinte vasculaire dans le cadre des vascularites des gros vaisseaux :

PPR et maladie de Horton :

Elles peuvent rarement donner une douleur du bras à type de claudication intermittente. Le mécanisme est une atteinte de l’arc aortique ou des vaisseaux à destinée des membres supérieurs.

Le plus souvent, les douleurs du bras sont bilatérales.

Maladie de Takayasu :

Les douleurs du bras sont des douleurs à type de claudication intermittente du membre supérieur.

Il peut exister des signes posturaux.

La femme jeune (moins de cinquante ans) est le plus souvent atteinte. Les douleurs surviennent lors de la phase occlusive de la maladie.

Il existe à l’examen une assymétrie des pouls et de la tension artérielle aux deux membres supérieurs.

Un phénomène de Raynaud peut être observé. Un souffle sous-clavier ou de l’aorte abdominale devra être recherchée. Une spondylarthropathie et des antécédents de tuberculose devront être recherchés. Les symptômes de la phase pré-occlusive sont ici inconstants : fièvre, polyarthralgies, myalgies, mono ou polyarthrite, épanchements pleuraux ou péricardiques, érythème noueux… Des symptômes évocateurs d’une atteinte ischémique du système nerveux central devront être recherchés. Une amaurose ou un scotome devront faire craindre une cécité.

Il peut exister une flexion du cou secondaire à l’insuffisance vasculaire. Une hypertension artérielle, une atteinte cardiaque et pulmonaire devront être recherchées. Le syndrome inflammatoire est inconstant. L’angio-scanner ou l’angio-IRM, l’artériographie montrent des sténoses artérielles localisées, une occlusion aortique, un anévrisme sacculaire. La coexistence d’atteinte dans plusieurs territoires artériels, la succession d’ectasies et de sténoses et la topographie particulière des atteintes sont évocatrices (sousclavière post-vertébrale, carotide primitive, axe axillo-huméral). Il existe un épaississement circonférentiel de la paroi vasculaire en faveur d’une atteinte inflammatoire visible à l’échodoppler.

Ce dernier peut mettre en évidence une atteinte de l’artère sous-clavière dans sa portion post-vertébrale avec sténose et dilatation anévrysmale post-sténotique. Il peut exister d’autres atteintes des artères de gros calibre. La malade devra être confiée au spécialiste afin de faire la cartographie des lésions et de mettre en route le traitement. Celui-ci repose le plus souvent sur une corticothérapie générale, initialement à 1 mg/kg/j puis dégressive. En cas de non amélioration, un traitement immunosuppresseur est proposé : azathioprine ou méthotrexate le plus souvent. Le traitement des autres atteintes (par exemple hypertension artérielle) est non spécifique. Le traitement chirurgical ou angioplastique est du domaine du spécialiste.

Maladie de Buerger :

Elle touche les membres supérieurs et inférieurs.

Elle donne une claudication intermittente d’effort.

Il peut exister un phénomène de Raynaud, souvent unilatéral. Celui-ci est souvent sévère avec troubles trophiques, hémorragies sousunguéales, assymétrique, ne pouvant toucher qu’un ou deux doigts. La manoeuvre d’Allen est souvent positive. Le sujet jeune masculin (trentaine) gros fumeur est atteint. Une claudication des membres inférieurs particulière par son côté distal (atteinte du pied), la présence de paresthésies et de phlébites superficielles sont évocateurs.

L’écho-doppler et l’artériographie contribuent au diagnostic en montrant un aspect grêle des axes aorto-ilio-fémoraux (amputations artérielles segmentaires et distales au membre inférieur avec aspect de circulation collatérale en vrille de vigne).

La prise en charge repose d’abord et avant tout sur l’arrêt du tabac. Les anti-agrégants plaquettaires sont proposés au long cours. Le traitement des poussées repose sur des perfusions intra-veineuses d’ilomédine à l’hôpital.

Douleurs d’horaire inflammatoire : tumeurs

Les tumeurs peuvent toucher les sujets jeunes (par exemple sarcome d’Ewing chez l’enfant) ou âgés (par exemple métastases). Les tumeurs peuvent être osseuses (métastases, ostéosarcome…) ou développées au dépends des tissus mous (par exemple rhabdomyosarcome…).

L’examen recherche les antécédents personnels et familiaux, notamment carcinologiques, l’exposition à des toxiques (alcool, tabac, exposition professionnelle…). L’examen peut retrouver une déformation osseuse ou une tuméfaction sous-cutanée sensible. Les examens d’imagerie (radiographies standards, scanner, IRM, scintigraphie) confirment la suspicion diagnostique qui nécessite le plus souvent une preuve histologique. La prise en charge est à la fois spécialisée (différente selon le type de tumeur, avec chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie voir thérapie ciblées) et symptomatique (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou non…).

Gros bras rouge, chaud et douloureux : érysipèle et lymphoedème

L’érysipèle est une cause de douleur du bras dont le diagnostic est évident. Il est plus rare au bras qu’au membre inférieur. Il se voit surtout chez les patientes ayant subi un curage axillaire homolatéral, le plus souvent pour un cancer du sein, avec un lymphoedème secondaire.

Le bras est rouge, chaud, douloureux. La fièvre est présente, le plus souvent modérée. La porte d’entrée doit être recherchée avec précaution au membre supérieur. Elle est le plus souvent minime.

La recherche d’un placard inflammatoire thoracique est impérative. La prise en charge est indiquée dans le chapitre « érysipèle ».

Le lymphoedème ne touche pas uniquement le bras mais l’ensemble du membre supérieur, notamment la main et les doigts. Il existe un aspect de peau d’orange caractéristique avec une peau difficile à plisser. Il est le plus souvent secondaire au membre supérieur : curage axillaire, radiothérapie, métastases lymphatiques, lymphome…

Douleurs au repos : phlébite, aiguë (ischémie de membre), Parsonnage et Turner

Syndrome de Parsonage-Turner :

Le patient se plaint d’une douleur vive et aiguë de l’épaule irradiant dans le bras et l’avant bras. La douleur disparaît en quelques jours à quelques semaines. Il apparaît secondairement une amyotrophie avec hypoesthésie atteignant plusieurs muscles du moignon de l’épaule (deltoïde, rotateurs de l’épaule, biceps, grand dentelé.).

L’évolution est spontanément favorable.

L’étiologie de cette névralgie amyotrophique rare est inconnue.

Phlébite :

Ischémie de membre :

Douleurs neuropathiques :

Les douleurs du bras sont ici de type neuropathique. Le patient va se plaindre de paresthésies continues ou de douleurs à type de décharge électrique ou d’éclairs douloureux. Elles suivent une systématisation neurologique selon la ou les racines atteintes. Les douleurs du bras sont accompagnées de douleurs du coude, de l’avant bras et de la main selon le niveau de l’atteinte neurologique. Toutes les lésions du plexus brachial et de ses racines peuvent entraîner ces douleurs.

Citons les causes traumatiques (par exemple, accident de la voie publique) et notamment les compressions (par exemple, durant le sommeil ou secondaire à une overdose), les causes néoplasiques (et notamment un cancer de l’apex pulmonaire avec syndrome de Pancoast-Tobias).

Le traitement est d’abord étiologique. Le traitement symptomatique peut faire appel en cas de douleurs continues au antidépresseurs (amitriptyline, Laroxyl®,12.5 à 25 mg/j, contre indiqués en cas d’infarctus, de glaucome par fermeture de l’angle, de risque de rétention aiguë d’urines par obstacle vésico-prostatique, d’hypersensibilité au produit et d’association aux IMAO non sélectifs) ou en cas de paroxysmes douloureux aux anti-épileptiques (Tégretol®, carbamazépine, II à V gouttes par jour le plus souvent, contre indications en cas de bloc auriculoventriculaire, d’hypersensibilité connue à la carbamazépine ou à l’un des composants de la formulation, d’antécédents d’hypoplasie médullaire, de porphyrie aiguë intermittente, d’association au saquinavir et voriconazole). La gabapentine (Neurontin®, 300 mg per os à augmenter progressivement jusqu’à le plus souvent jusqu’à 1200 mg, contreindiqué en cas d’allergie, doses à adapter selon la fonction rénale) et le Lyrica® (prégabaline, dose initiale de 75 à 150 mg/j à augmenter si besoin progressivement jusqu’à 300 à 600 mg, contre-indiqué en cas d’allergie, doses à adapter selon la fonction rénale) sont efficaces sur ces deux types de douleurs.

Douleurs post-traumatiques : rupture tendineuse, lésion vasculaire (cf. syndrome du défilé) :

Rupture tendineuse (long biceps, coiffe des rotateurs) :

La tendinite du biceps peut se voir chez le sujet jeune ou âgé. Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent douloureuse et secondaire à des exercices du bras mettant en jeu le tendon. Chez le sujet âgé, elle peut être indolore et survenir dans un contexte favorisant (atteinte tendineuses multiples dégénératives avec atteinte de la coiffe des rotateurs, corticothérapie générale au long cours…)

La douleur est ressentie à la face antérieure du membre supérieur. Elle part de l’épaule et irradie le long du biceps vers l’avant bras. L’abduction et la rotation interne du bras sont douloureuses.

La palpation du sillon bicipital est sensible. La douleur peut être provoquée par la supination contrariée de l’avant-bras sur le bras à 90°. Chez le sujet âgé, la rupture tendineuse ne peut être diagnostiquée que devant un gonflement persistant du biceps.

Chez le sujet jeune, en cas de rupture tendineuse, la chirurgie est nécessaire. Dans les autres cas, le traitement est médical associant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, kinésithérapie et prise en charge des facteurs favorisants.

Fracture du bras :

Elles touchent surtout l’extrémité supérieure de l’humérus ou la palette humérale. Le diagnostic est le plus souvent évident : impotence fonctionnelle avec douleur et déformation du bras, impossibilité de la mobilisation avec position des traumatisés du membre supérieur. La fracture est secondaire à un traumatisme violent chez le sujet jeune. Chez le sujet plus âgé, il peut s’agir d’un traumatisme moins violent, une chute de sa hauteur par exemple. Il faut garder à l’esprit la possibilité de fracture révélant un os pathologique (par exemple, ostéosarcome, métastases…). Le malade doit être envoyé aux urgences chirurgicales. Il faudra rechercher des complications (atteinte dans le territoire du nerf radial, ouverture cutanée, hématome volumineux avec déglobulisation secondaire, lésions vasculaires…). Le syndrome des loges est beaucoup plus rare qu’aux membres inférieurs.

Le traitement peut être orthopédique (Dujarier, plâtre pendant) ou chirurgical (enclouage, plaque, fixateur externe…).

Lésion vasculaire

Lésion neurologique

Elles sont secondaires le plus souvent à une lésion du plexus brachial. Le traumatisme en cause est souvent violent (par exemple, accident de la voie publique). La lésion plexique est souvent alors accompagnée d’autres lésions traumatiques, osseuses ou musculaires.

DOULEURS DU BRAS BILATERALES, DANS LE CADRE DE DOULEURS DIFFUSES :

Le diagnostic des douleurs du bras rejoint alors celui des douleurs diffuses (cf. les polyalgies).

Dermatomyosite et polymyosite :

Les douleurs du bras s’intègrent alors dans le cadre de myalgies généralisées. Elles sont bilatérales.

Les douleurs musculaires prédominent aux ceintures scapulaires et pelviennes. Elles sont d’horaire inflammatoire : survenue nocturne possible, dérouillage matinal supérieur à 30 minutes. Elles sont responsables d’un déficit musculaire qu’il faudra rechercher et coter, permettant de déterminer la gravité de la maladie.

En cas de dermatomyosite, il faudra rechercher des signes cutanés : érythème péri-orbitaire violacé, éruption sur les zones photo-exposées, papules de Gottron sur les mains (en regard des articulations), les genoux et les coudes, érythème péri-unguéal douloureux (signe de la manucure). Chez l’adulte, un cancer devra être recherché (clinique avec touchers pelviens, examen gynécologique et mammographie chez la femme, scanner thoraco-abdomino-pelvien, dosage des PSA chez l’homme, endoscopies digestives, examen ORL…).

Le malade devra être confié pour une prise en charge hospitalière initiale.

Biologiquement, les enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolases) sont élevées. Il existe des facteurs anti-nucléaires avec anticorps de fluorescence le plus souvent mouchetée (anti-PM, anti Ku, anti-Jo1, anti-SSa, anti-SSb…).

L’électromyogramme montre un syndrome myogène.

L’IRM musculaire peut montrer un hypersignal musculaire pathologique. La biopsie musculaire est nécessaire pour confirmer le diagnostic de myosite inflammatoire et son sous-type. La prise en charge repose d’abord sur la corticothérapie générale (initialement Cortancyl® 1 mg/ kg/j per os).

Myopathies métaboliques et musculaires :

Elles sont traitées dans le chapitre polyalgies.

Les douleurs n’ont pas la systématisation des myosites infl ammatoires. Elles surviennent le plus souvent à l’effort avec crampes. Une dysthyroïdie devra être éliminée. La présence d’autres atteintes diffuses (diabète, atteinte ophtalmologique, antécédents familiaux…) associée à des myalgies d’effort devra faire suspecter une cytopathie mitochondriale. Un avis spécialisé est nécessaire. Les atteintes d’origine médicamenteuse devront être systématiquement recherchées à l’interrogatoire. Elles peuvent survenir au repos ou à l’effort. La prise de statines est souvent en cause. Les myalgies peuvent persister plusieurs semaines à plusieurs mois après leur arrêt (une myopathie sous-jacente révêlée par la prise de statines devra être recherchée en cas de persistance prolongée).

Fibromyalgie :

Les douleurs du bras sont le plus souvent bilatérales.

Elles s’intègrent dans le cadre de douleurs diffuses, s’accompagnant souvent d’une asthénie avec répercussions psychologiques, d’une colopathie fonctionnelle… La fibromyalgie survient quasi-exclusivement chez la femme. A l’examen, il existe des points douloureux. L’ancienneté des symptômes, le terrain de survenue, l’absence de retentissement sur l’état général confortent le diagnostic. Le traitement est difficile et souvent décevant.

Syndrome grippal :

Les douleurs du bras apparaissent alors dans un contexte de polymyalgies et de polyarthralgies avec fièvre. Il existe souvent une notion de contage (épidémie saisonnière, hiver, contact avec des jeunes enfants malades…). Le diagnostic est le plus souvent évident. L’examen clinique retrouve le plus souvent une symptomatologie pulmonaire (toux dans le cadre d’une bronchite…) ou digestive (diarrhée…). L’évolution est le plus souvent favorable spontanément. Le traitement est symptomatique : hydratation, antalgiques-antipyrétiques type paracétamol 1g x 3 par jour per os.

Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique :

Les douleurs du bras sont alors le plus souvent bilatérales. Elles s’accompagnent le plus souvent de douleurs de la ceinture scapulaire.

L’horaire des douleurs est inflammatoire, avec réveils nocturnes et dérouillage matinal supérieur à 30 minutes. Les sujets atteints ont plus de cinquante ans. Cliniquement, il existe une douleur à la mobilisation des muscles des ceintures scapulaires et pelviennes. En particulier l’élévation des épaules est difficile. La maladie de Horton peut également entraîner une douleur du bras par une atteinte de l’arc aortique ou des vaisseaux du membre supérieur avec un tableau de claudication intermittente du membre supérieur.

Les signes en faveur d’une maladie de Horton devront être recherchés : céphalées, douleurs du scalp lors du passage du peigne ou de la pose des bigoudis, claudication de la mâchoire, fièvre, altération de l’état général. Un syndrome inflammatoire biologique est le plus souvent présent.

En cas de signes en faveur d’une maladie de Horton, le traitement devra être débuté sans attendre. La biopsie des artères temporales devra être réalisée secondairement, au mieux en hospitalisation. Le traitement repose sur la prise de corticoïdes par voie générale. Une prise en charge spécialisée est nécessaire. En cas de PPR isolée, la dose classique est de 0,4 mg/kg/j mais une dose de 20 mg par jour de Cortancyl® est le plus souvent suffisante. En cas de maladie de Horton, la corticothérapie sera débutée à 1 mg/kg/j per os en l’absence de signes oculaires. Dans ce cas, des bolus de corticoïdes (Solumédrol®) devront être d’abord effectués (500 mg à 1 g/j trois jours de suite).