Angor stable

Attention :

• L’angor n’est qu’une des manifestations de l’insuffisance coronaire (qui peut être elle-même à l’origine d’une insuffisance cardiaque ischémique, d’un infarctus du myocarde, de troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires, voire d’une mort subite).

• L’ischémie peut être indolore, « silencieuse » (la symptoma¬tologie est infidèle).

• Intérêt des examens complémentaires tels le test d’effort et l’écho d’effort pour évaluer l’existence et l’importance de l’ischémie (seuil ischémique), sauf en cas d’angor instable.

• Le traitement de l’angor est symptomatique et étiologique, et comprend obligatoirement la prévention secondaire des événements cardiovasculaires par la lutte contre les facteurs de risque.

• L’association de plusieurs anti-angineux nécessite un avis spécialisé.

• L’indication d’une coronarographie doit être discutée avec le spécialiste.

• La cardiologie « interventionnelle » (angioplastie, implantation d’une endoprothèse coronaire) fait partie de l’arsenal thérapeutique, de même que la chirurgie de revascularisation.

Le traitement est BASIC : Bêtabloquant + Antiagrégant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du système rénine-angiotensine + Contrôle des facteurs de risque.

Angor stable

Angor stable

Clinique et examens complémentaires :

Sur le plan fonctionnel, typiquement : douleur constrictive ou brûlure rétrosternale en barre, irradiant à la mâchoire ou au membre supérieur gauche (face interne), déclenchée par l’effort (marche et/ou froid et/ou digestion et/ou émotion), cédant progressivement à l’arrêt de celui-ci, ou en quelques minutes après trinitrine sublinguale (croquée ou vaporisée).

Formes atypiques : blockpnée indolore, douleur épigastrique, ou réduite aux irradiations, angor syncopal (trouble du rythme) ou au primodécubitus.

Facteurs de risque rendant plus probable le diagnostic : âge > 60ans, hérédité coronarienne, HTA, dyslipidémie (cholestérolémie totale élevée, LDL-cholestérol élevé, HDL-cholestérol bas), tabagisme, diabète, obésité androïde, sédentarité, …

Examen physique : rechercher une valvulopathie (insuffisance mitrale ischémique, sténose aortique), autre atteinte artérielle périphérique (membres inférieurs, aorte, rénales, carotides).

ECG : quasiment toujours normal en dehors des crises ++, peut montrer une séquelle de nécrose, un trouble conductif, parfois des troubles permanents de la repolarisation (ST,T). En crise, lésion sous-endocardique (sous-décalage de ST), ischémie sous-épicardique (négativation de T), plus rarement lésion sous-épicardique (sus-décalage de ST) de l’angor spastique type Prinzmetal (ou de l’IDM en voie de constitution s’il ne régresse pas après TNT, nécessitant en urgence l’appel du SAMU).

ECG d’effort : sauf si angor instable, obstacle à l’éjection VG (sténose aortique serrée, cardio­myopathie obstructive : intérêt de l’échocardiographie préalable ++ au moindre doute en cas de souffle systolique ++), HTA sévère non contrôlée, troubles du rythme ventriculaire spontanément sévères, insuffisance cardiaque… Intérêt de l’épreuve démaquillée si possible (arrêt temporaire des médicaments bradycardisants). Préférer le tapis roulant, notamment chez la femme ou le sédentaire, car permet d’atteindre des fréquences cardiaques significatives beaucoup plus faci­lement (au moins 85 % de 220-âge). Démaquillé, cet examen permet le diagnostic, l’appréciation du degré de sévérité (seuil ischémique, délai de récupération du tracé de base, arythmies), et sous traitement ou après angioplastie, l’appréciation de l’efficacité des traitements.

Scintigraphie myocardique d’effort ou sous dipyridamole (en cas d’impossibilité d’effort) : plus sensible que l’ECG, permet le diagnostic dans les cas douteux (femmes ++) et surtout la localisation du territoire ischémique (donc indirectement la/les coronaires responsables).

Echocardiographie de stress (effort ou dobutamine) : alternative à la scintigraphie, par compa­raison avec les images d’écho au repos, le stress peut faire apparaître une anomalie cinétique localisée, confirmant le diagonstic d’ischémie ++ et son territoire ++.

Coronarographie : de moins en moins traumatisante (abord radial, sondes plus fines), indiquée si un geste de revascularisation est envisageable : sujet jeune et/ou actif, angor invalidant, seuil ischémique bas, valvulopathie aortique, angor instable… Cet examen permet le bilan lésionnel précis ++ mais n’apporte pas la preuve d’une ischémie (la preuve de l’existence d’une ischémie est clinique et/ou électrique et/ou scintigraphique et/ou échocardiographique).

Angio-scanner coronaire : cet examen de plus en plus performant (scanner 64 barrettes) est surtout indiqué en dépistage chez les patients chez qui la probabilité de coronaropathie est modérée ou faible, avec des symptômes évocateurs et/ou un ECG d’effort non concluant. Il permet d’éviter les coronarographies « normales » faites par voie artérielle. Ceci dit, pour cet examen, le coeur doit être ralenti donc bêtabloqué le plus souvent, certaines images restent d’interprétation difficile (en cas de lésions calcifiées), et l’irradiation est la même qu’un coro­narographie classique.

Traitement de l’angor stable :

Le traitement est « BASIC » : Bêtabloquant + Antiagrégant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du système rénine-angiotensine + Contrôle des facteurs de risque.

Lutte contre les facteurs de risque +++ :

— Arrêt du tabac.

— Réduction pondérale par une diététique appropriée.

— Hypercholestérolémiant : PRAVASTATINE ou SIMVASTATINE ou LESCOL ou TAHOR ou CRESTOR, la cible à atteindre étant un LDL-cholestérol < 1g/l+++. L’utilisation de INEGY 20 ou 40 mg (association simvastine 20 ou 40 mg + ezétimibe) permet d’obtenir des chiffres intéressants en évitant l’augmentation des doses de statine, qui donne souvent davantage de myalgies.

— Equilibration d’une HTA, d’un diabète.

— Lutte contre la sédentarité.

Bêtabloquants :

— Utilisés en première intention dans l’angor d’effort ou mixte.

— Effet chronotrope et inotrope négatif.

— Bêtablocage efficace si pouls inférieur à 60/min.

— A ne jamais interrompre brutalement (effet rebond ++).

— Préférer les bêtabloquants cardiosélectifs SECTRAL, TENORMINE, KERLONE, SOPROL ou DETENSIEL, SELOKEN, CELECTOL, et distinguer ceux avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) comme SECTRAL ou CELECTOL, et ceux sans ASI comme TENORMINE, KERLONE, SOPROL, DETENSIEL et SELOKEN, plus bradycardisants.

— Contre-indications : bradycardie préexistante, BAV II, insuffisance cardiaque mal équilibrée, artériopathie des membres inférieurs avec ischémie sévère, bronchopneumopathie obstructive, syndrome de Raynaud.

L’existence d’une bronchopathie modérée ou d’une artériopathie sévère doit faire préférer le céliprolol (CELECTOL).

— Prudence en cas d’association à des molécules bradycardi¬santes (diltiazem, digoxine, amiodarone…).

Ivrabradine :

– L’ivabradine (PROCORALAN) agit en réduisant uniquement la fréquence cardiaque, par inhi­bition sélective et spécifique du courant pacemaker I f qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du noeud sinusal et régule la fréquence cardiaque.

– Les effets cardiaques sont spécifiques du noeud sinusal, sans effet sur les temps de conduction intra-auriculaire, auriculoventriculaire ou intraventriculaire, sur la contractilité myocardique ou sur la repolarisation ventriculaire.

– Ce médicament est une alternative en cas de contre-indication absolue aux bêtabloquants.

– En cas d’intolérance au bêtabloquant, on réduira la posologie du bêtabloquant, en évitant tant que possible de l’arrêter complètement, et on prescrira du PROCORALAN 5mg en 2 prises (2.5 mg chez le sujet âgé), pour commencer.

– On prescrira PROCORALAN si la fréquence cardiaque de repos est supérieure à 70/min sous une dose de bêtabloquant considérée comme adaptée (la dose maximale bien tolérée par le patient), car cette fréquence cardiaque trop haute est un facteur pronostique péjoratif chez un coronarien.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :

— La prescription de TRIATEC (à monter si possible jusqu’à 10 mg/jour) ou de COVERSYL (à monter si possible jusqu’à 10mg/jour) est recommandée, indépendamment des chiffres de pression artérielle. A ces doses, ils ont entrainé une réduction de la morbi-mortalité cardiovas­culaire chez les coronariens.

Antagonistes calciques :

— Distinguer ceux qui sont bradycardisants (MONOTILDIEM, ISOPTINE) et ceux qui ont un effet neutre sur la FC (AMLOR, FLODIL) : monothérapie possible, de ceux qui sont un peu tachycardisants (ADALATE, CHRONADALATE) : utilisés en première intention seuls si angor spastique, mais toujours en association avec les bêtabloquants en cas d’angor d’effort stable ou d’insuffisance d’efficacité.

— Prudence avec les molécules bradycar¬disantes en cas d’association.

— Effet inotrope négatif surtout avec vérapamil (contre-indiqué si insuffisance cardiaque).

— Effets secondaires classiques : flushes, céphalées, oedèmes des membres inférieurs surtout avec les dihydropyridines.

Activateurs des canaux potassiques :

— Action vasodilatatrice coronaire directe, sans effet de vol ; action antispastique coronaire.

— Action vasodilatatrice artérielle périphérique et veineuse.

— Pas d’échappement, pas d’effet inotrope négatif.

— De préférence, ne pas associer aux nitrés ni à la molsidomine.

— Dosage à 10 et 20 mg, 2 fois par jour, mais commencer à 5 mg 2 fois par jour (céphalées éventuelles).

Dérivés nitrés :

— Traitement de base de la crise angineuse, par voie sublinguale (aérosol ou cp).

— Diminuent la précharge, entraînent une vasodilatation coronaire, artérielle et veineuse.

— Contre-indications : glaucome, hypotension, cardiomyopathie obstructive.

— Délivrés par voie orale (en général comprimé à libération prolongée en 1 ou 2 prise par jour selon la molécule) ou par voie transdermique (patch de 5, 10 voire 15 mg), mais de toute façon principe de la fenêtre thérapeutique : arrêt 8 h par jour, pour éviter l’accoutumance, en général la nuit. Corollaire : en cas d’angor fréquent, bien choisir l’horaire de la fenêtre et couvrir

cette fenêtre par un autre médicament, par voie orale, donc associer le nitré à un autre médi­cament.

— Possibilité de céphalées pouvant faire arrêter le traitement.

Molsidomine :

— Action du type de celle des dérivés nitrés.

— Mais pas d’échappement thérapeutique ++.

— Administration orale en 3 prises par jour.

— Dosage à 2 mg et 4 mg.

Trimétazidine :

— Traitement prophylactique de la crise d’angor.

— Action métabolique avec effet protecteur cellulaire pendant les phases d’hypoxie et d’isché­mie.

— En association, administration en 2 prises par jour.

Ordonnances types :

La prescription d’une statine est systématique +++ (pravastatine, simvastatine, FRACTAL [fluvastatine], TAHOR [atorvastatine], CRESTOR [rosuvastatine].

Envisager un coronarographie si le seuil ischémique est bas malgré le traitement médical ou si le patient reste invalidé (intérêt des tests d’ischémie d’effort sous traitement).

Mais d’une façon générale, envisager une coronarographie si le patient a une espérance de vie correcte, pour ne pas passer à côté de lésions relevant d’une revascularisation +++ qui améliorera la morbi-mortalité +++ : sténose du tronc commun, sténose proximale de l’artère IVA (Interventriculaire antérieure) ou lésions tri-tronculaires. Dans les autres types de lésions, la revascularisation améliorera surtout la qualité de vie, en réduisant les crises.

Ordonnance n° 1 : angor d’effort stable, peu ou très modérément invalidant

KARDEGIC [acétylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg

TENORMINE 100 [aténolol] ou DETENSIEL [bisoprolol] ou KERLONE [bétaxodol chlorure] : 1 cp au réveil, ou SECTRAL 200 [acébutolol] ou CELECTOL [céliprolol] : 1 cp matin et soir ou AMLOR [amlodipine], 1 cp par jour.

— En cas d’intolérance du bêtabloquant, réduire la dose de celui-ci et prescrire PROCO­RALAN 5 mg : 1 cp matin et soir, à monter à PROCORALAN 7,5mg : 1 cp matin et soir (avec ECG de contrôle).

Même attitude en cas de contre-indication aux bêtabloquants : PROCORALAN 5 mg puis 7.5 mg

— Statine : ELISOR [pravastatine] 40 mg : 1 cp par jour (ou mieux : PRAVADUAL 1 cp par jour = association pravastatine + aspirine) ou TAHOR [atorvastatine] 10 mg : 1 cp par jour ou CRESTOR [rosuvastatine] 5 mg : 1 cp par jour.

COVERSYL [perindopril] 2,5 mg, 1 cp par jour, à monter sur plusieurs semaines jusqu’à 10 mg par jour (en théorie).

VASTAREL [trimétazidine] 35 mg, 2 cp par jour en traitement complémentaire dans les cas non revascularisables.

NATISPRAY [trinitrine] 0,15 mg : 1 flacon à garder sur soi ; 2 bouffées sublinguales si douleur (s’asseoir ensuite).

Ordonnance n° 2 : angor d’effort stable, résistant à la monothérapie

KARDEGIC [acétylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg/jour.

— Bithérapie comprenant de préférence un bêtabloquant (DETENSIEL [bisoprolol] … cf supra) :

– avec ADANCOR [nicorandil] 10 ou 20 mg 2 cp par jour,

– avec AMLOR [amlodipine] 1cp par jour,

– avec CORVASAL [molsidomine] 2mg 3 cp par jour,

– avec un patch de trinitrine 5 ou 10 mg : DISCOTRINE [trinitrine],

— ou bien MONOTILDIEM LP 300 [diltiazem chlorure], 1 par jour avec CORVASAL [molsidomine] ou nitrés ou VASTAREL [trimétazidine], 35 mg, 2 cp par jour,

NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg : 2 bouffées sublinguales si douleur.

— Statine idem : ELISOR 40 mg ou TAHOR 10 mg.

— IEC : idem : COVERSYL 2.5 mg ou 5 mg.

Ordonnance n° 3 : angor spastique pur

KARDEGIC [acétylsalicylate de lysine] 160 mg/jour.

— Bêtabloquants contre-indiqués.

MONOTILDIEM LP [diltiazem chlorure] 300 mg 1 par jour ou AMLOR [amlodipine] 1 par jour.

— Eventuellement associés à DISCOTRINE [trinitrine] 5 mg.

NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg.

Ordonnance n° 4 : après angioplastie

— En l’absence de stent (rare) : KARDEGIC [acétylsalicylate de lysine], 75 à 160 mg par jour.

— Si implantation d’un stent « non actif », « nu », PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associé à KARDEGIC 75 mg/jour pendant 1 mois, puis on choisit l’un des 2 médicaments.

— Si implantation d’un stent « actif », PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associé à KARDEGIC 75 mg/jour, le tout pendant 12 mois ; attention au risque de thrombose aiguë tardive, souvent mortelle : pendant cette période, reporter si possible toute chirurgie ou geste hémorragique, plutôt que d’arrêter intempestivement ces médica­ments ! Demander l’avis du spécialiste. Passé cette période, on continue avec l’un des 2 médicaments.

— Arrêt de travail.

— Le reste du traitement est à discuter avec le cardiologue, un test de dépistage d’ischémie (ECG d’effort par exemple) est généralement prévu avant le 4ème mois.

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Rédacteur en chef du site Medical Actu; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

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