Hypertension artérielle

Attention :

• L’HTA n’est presque jamais une urgence thérapeutique (les vraies urgences sont l’insuffisance ventriculaire gauche, l’encéphalopathie hypertensive, la dissection aortique, la rétinopathie hypertensive, l’éclampsie).

• Le diagnostic repose sur la constatation, à au moins 3 consultations sur une période de 3 à 6 mois, de chiffres supérieurs ou égaux à 140 et/ou 90 mmHg.

• En cas d’HTA supérieure ou égale à 180/100, la confirmation sera faite lors d’une 2ème consultation rapprochée.

• Place croissante de l’automesure à domicile et de la mesure ambulatoire de la PA pour corriger les erreurs par excès (« HTA blouse blanche ») ou plus rarement par défaut (« HTA masquée »).

• Les mesures hygiéno-diététiques sont un préalable à tout traitement pharmacologique.

• La lutte contre les autres facteurs de risque doit être associée.

• Attendre 4 à 6 semaines pour évaluer l’effet d’un antihypertenseur. Une bithérapie est fréquemment nécessaire.

• Rechercher une HTA secondaire si sujet jeune, HTA sévère d’emblée ou aggravation brutale des chiffres, HTA résistante à une trithérapie dont un diurétique.

• Le bénéfice d’un traitement anti-hypertenseur a été démontré chez des patients dits « nor­motendus » mais à risque cardiovasculaire élevé ++.

La classification de l’hypertension artérielle

Elle a souvent varié ! Actuellement en France, ce sont les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) datant de 2005, qui sont en vigueur (www.has-sante.fr). Elles sont plus simples que celles de l’ESH (European Society of Hypertension) datant de 2007.

Dans ces recommandations, la pression artérielle est classée en fonction de paliers, mais le seuil effectif à partir duquel l’individu est considéré comme hypertendu peut varier en fonction du risque cardiovasculaire global encouru par le sujet en question.

Actuellement, elle est définie comme facteur de risque à partir d’une PAS moyenne de 140 mmHg et/ou d’une PAD moyenne de 90 mmHg.

La PA doit être évaluée en dehors d’une pathologie aiguë. Ne pas confondre poussée hyperten­sive conséquence d’une affection douloureuse, d’un stress, d’une infection sévère, … chez un normotendu habituel, et HTA réelle et chronique.

Classification de la pression artérielle chez les adultes âgés de 18 ans et plus *

On distingue désormais 3 niveaux d’HTA : légère, modéré, sévère. L’ESH distingue aussi la PA « optimale », qui est une PA < 120/80 mmHg et l’HTA systolique isolée, qui est isolée, qui est définie par une PA systolique > ou égale à 140 mmHg, la PAD restant < 90 mmHg.

Selon le niveau tensionnel constaté, la surveillance, la prise en charge et le délai du début de traitement seront différents.

Diagnostic :

Mesure tensionnelle prise couché ou assis, bras au niveau du coeur, après repos d’au moins 5 minutes, à distance d’un effort, d’une prise d’excitant…, avec manomètre étalonné, aux 2 bras (asymétrie : retenir le bras où les chiffres sont les plus hauts ; au-delà de 20 mmHg d’asymétrie, rechercher une sténose sous-clavière du côté le plus bas), avec un brassard adapté au gabarit (la poche gonflable devant faire au moins les 2/3 de la circonférence et les 2/3 de la hauteur du bras ; nécessité d’avoir un brassard obèse et petite taille). Faire la moyenne de plusieurs mesures.

Toujours prendre une mesure après lever brusque (baisse orthostatique ?).

Pour le diagnostic, si on suspecte un « effet blouse blanche », intérêt de l’enregistrement ambu­latoire de la pression artérielle et de l’automesure tensionnelle par le patient lui-même (avec un appareil automatique validé, PA mesurée avec un brassard – et non au poignet ou au doigt car ces appareils sont moins fiables – la PA est considérée comme élevée à partir de 135/85 mmHg).

Bilan des facteurs de risque associés : âge avancé, sexe masculin, hérédité de maladie coronaire ou vasculaire (notamment cérébrale) précoce, tabagisme, hypercholestérolémie, HDL-choles­térol bas, stress, diabète ou hyperglycémie, surcharge pondérale, obésité androïde, sédentarité, tendance tachycarde, syndrome d’apnées/hypopnées du sommeil, insuffisance rénale.

Prise en charge du risque cardiovasculaire absolu

Il faut comprendre qu’au-delà des chiffres, les valeurs cibles de la PA dépend aussi des facteurs de risques associés (FdR).

Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire

Une stratification des niveaux de risque a été établie en Europe (programme SCORE – Syste­matic COronary Risk Evaluation – telechargeable à www.escardio.org/Prevention, rubrique SCORE – European Low Risk Chart), notamment pour les pays de l’Europe du Sud, dits « à bas risque », comme la France ; en fonction du nombre de facteurs de risque associés à l’HTA, un tableau indique la prédiction du risque de décès d’origine cardiovasculaire à 10 ans et incite selon le cas à une prise en charge plus active.

Bilan biologique minimal à visée étiologique et pronostique

Plasma : ionogramme, créatininémie, glycémie, uricémie, cholestérolémie, triglycéridémie.

Urines : protéinurie, hématurie à la bandelette, et au moindre doute : ECBU et protéinurie sur 24 h.

On pourra effectuer des recherches orientées plus précises chez un sujet jeune, en cas d’HTA d’emblée sévère, ou brutalement aggravée, ou « vraiment » résistante à une trithérapie bien conduite (problème d’observance, énolisme associé,…), comprenant nécessairement un diuré­tique, ou en cas de symptomatologie orientant vers une cause particulière.

Retentissement de l’HTA

OEil : fond d’oeil.

Rein : créatininémie (et calcul de la clairance par la formule de Cockroft et Gault par réglette), protéinurie.

Coeur : signes fonctionnels, données cliniques, radiologiques, ECG (à la recherche de troubles conductifs, de signes d’HVG) et éventuellement échocardiographie (en cas de dyspnée ou de douleur thoracique, de souffle cardiaque ou de troubles de repolarisation ou de bloc de branche gauche à l’ECG).

Artères : palpation, auscultation orientant éventuellement un échodoppler artériel.

Cerveau : recherche antécédents d’accident ischémique transitoire, AVC constitué ; imagerie demandée en fonction.

Recherche d’une cause « curable »

Prise médicamenteuse (corticoïdes, vasoconstricteurs, dérivés de l’ergot de seigle, oestrogènes), réglisse, excès d’alcool, palpation des pouls fémoraux (coarctation de l’aorte), des reins, recherche d’un souffle abdominal (sténose artérielle rénale), de signes d’endocrinopathie…

Traitement de l’HTA :

Un traitement chronique n’est envisageable qu’à distance d’un facteur intercurrent pouvant majorer les chiffres : épisode douloureux, infectieux, stress important dont la régression à court terme permettra peut-être la disparition de l’HTA.

Traitements associés :

Il faut corriger les facteurs favorisants (alcool, excès de sel) et les facteurs de risque associés (cf. supra) ; en cas de stress, essayer des thérapies non pharmacologiques (relaxation, activité sportive en endurance).

Traitement antihypertenseur initial :

Si les résultats sont insuffisants, ou d’emblée si le risque cardiovasculaire est élevé (maladie

cardio- ou cérébro-vasculaire avérée, ou insuffisance rénale), il faut alors traiter par l’une des 5 classes d’antihypertertenseurs principaux qui ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité car­diovasculaire : bêtabloquant, ARA II, IEC, diurétiques thiazidiques et inhibiteurs calciques.

Seules 2 classes ont montré un effet de complémentarité avec les 3 autres classes (cf. schéma) : les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques.

Donc monothérapie à choisir parmi les 5 classes, soit bithérapie faiblement dosée ayant l’AMM en première intention : association IEC-diurétique microdosée ou bêtabloquant-diurétique microdosée.

Chez les sujets en net surpoids, on évitera en 1ère intention les bêtabloquants « ancienne géné­ration » et les diurétiques, car ils ont un effet hyperglycémiant ++ (apparition plus fréquente d’un diabète).

En bithérapie, en théorie, il faut combiner les classes selon le schéma ci-dessous. En pratique, on s’efforce de la faire, selon les contre-indications, les essais antérieurs ayant échoué et les intolérances du patient !

Les autres classes d’antihypertenseurs (alpha-bloquants et antihypertenseurs centraux), n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire, ne sont pas re­commandées, mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en cas d’effets indésirables ou à compter du stade de trithérapie.

Le choix peut être guidé par des contre-indications, le terrain ou des pathologies associées (cf. infra).

La recherche de la dose optimale, apportant le maximum d’efficacité pour un minimum d’effets secondaires, sous une forme facile à administrer, est prioritaire dans cette affection habituelle­ment bien tolérée +++, si l’on veut une bonne observance thérapeutique.

Traitement de seconde intention :

En cas d’inefficacité de ce premier traitement, se poser les questions suivantes :

— le patient prend-il son traitement ? Problème de l’observance, information convaincante du patient par le médecin,

— la dose est-elle ajustée ? Il faut atteindre les doses optimales efficaces, en respectant à chaque palier un temps suffisamment long pour juger du plein effet : environ un mois,

— y a-t-il une interaction médicamenteuse ? baisse de l’efficacité avec corticoïdes, anti-inflam­matoires non stéroïdiens, cimétidine…

— l’HTA est-elle secondaire ?

Ensuite, on a le choix :

1/ soit augmenter la dose si elle est inférieure à la dose maximale recommandée (recommandée si on a une petite « réponse » au médicament),

2/ soit changer de famille,

3/ soit prescrire une bithérapie, certaines bithérapies étant synergiques : IEC-diurétique, IEC-antagoniste calcique, AAII-antagoniste calcique, antagoniste calcique non bradycardisant-bê­tabloquant, diurétique-bêtabloquant, AAII-diurétique ; dans une bithérapie, on recommande souvent la présence des diurétiques, sauf chez le patient obèse et/ou diabétique (diurétiques = élévation de la glycémie).

En cas d’échec de la bithérapie, on a le choix :

1/ modifier la bithérapie,

2/ passer à une trithérapie ; inclure obligatoirement un diurétique ++.

En cas d’échec, réexplorer le malade (service spécialisé), changer complètement le traitement. Penser que plus on alourdit le traitement, moins l’observance sera bonne et plus il y aura d’effets secondaires +++.

Intérêt de l’automesure et de la mesure ambulatoire sur 24 h. pour guider le traitement.

En fonction du patient :

— Sujet nerveux, tachycarde, stressé : plutôt bêtabloquant.

— Sujet de race noire : meilleure efficacité des diurétiques et des antagonistes calciques.

— Sujet coronarien : plutôt antagoniste calcique bradycardisant ou bêtabloquant, contre-indi­cation de l’hydralazine (vasodilatateur artériel).

— Sujet insuffisant cardiaque : diurétique et IEC ; les bêtabloquants à dose normale et le vé­rapamil sont contre-indiqués.

— Sujet avec bradycardie ou dysfonction sinusale : éviter bêtabloquant, antagoniste calcique avec effet nodal (type diltiazem, vérapamil), clonidine.

— Sujet avec hypotension orthostatique (HTO) : éviter les antihypertenseurs centraux, les antagonistes calciques, les alpha-bloquants.

— Sujet de plus de 60 ans : plutôt diurétiques (sauf prostatisme) ou antagoniste calcique.

— Chez les patients âgés où on constate une HTO nette, donc potentiellement dangereuse, on ne cherchera pas à obtenir des chiffres « idéaux » de pression artérielle +++ : se contenter d’un traitement qui n’abaisse pas la PA en position debout à moins de 110mmHg de PA systolique.

— Sujet diabétique : l’objectif est de ramener la PA vers 130/80mmHg : plutôt IEC et AAII (effet néphroprotecteur reconnu), éviter tant que possible les diurétiques (mais on peut y être amené).

— Sujet insuffisant rénal : l’objectif est de ramener la PA en dessous de 130/80mmHg: utiliser IEC ou AAII, réduire les doses ; si diurétiques, furosémide ou bumétanide, éviter les épar­gneurs de potassium et les thiazidiques. Une polythérapie est très fréquente.

— Sujet goutteux : attention à la hausse de l’uricémie par les diurétiques.

— Sujet sportif : éviter les bêtabloquants et les diurétiques.

— Sujet asthmatique : éviter les bêtabloquants non cardio¬sélectifs, préférer CELECTOL ou choisir une autre classe.

Ordonnance n° 1 : diurétique

— MODURETIC [amiloride chlorure anhydre, hydrochlorothiazide] ou ISOBAR [mé­thylclothiazide, triamtérène] ou FLUDEX LP [indapamide] 1,5 mg, 1 cp le matin. Les diurétiques non épargneurs de potassium prescrits seuls obligent souvent à une supplémentation sous forme de sels de potassium et compliquent la surveillance et l’observance. Néanmoins, un contrôle régulier de la créatininémie, de la natrémie et de la kaliémie reste nécessaire quel que soit le type de diurétique+++ (hyponatrémie chez le sujet âgé, hypokaliémie avec risque arythmogène, insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation) : ionogramme après 2-3 semaines de traitement, puis 1 fois tous les 6 mois. L’uricémie et la glycémie seront surveillées chez les sujets goutteux ou diabétiques.

Ordonnance n° 2 : bêtabloquant

— DETENSIEL [bisoprolol] ou TEMERIT [nebivolol], 1 cp par jour le matin (commencer de préférence par une demi-dose pendant quelques jours pour évaluer la tolérance).

— Un ECG préalable est préférable pour ne pas passer à côté d’un trouble conductif asymptomatique (BAV du premier degré). Un deuxième ECG est conseillé au cours de la surveillance.

Ordonnance n° 3 : antagoniste calcique

— LERCAN [lercanidipine] 10 mg ou ZANIDIP [lercanidipine] 10 mg, ou AMLOR [amlodipine] 5 mg, ou ISOPTINE 240 LP [verapamil], ou MONOTILDIEM [diltiazem] d’abord 200 mg, puis éventuellement 300 mg le matin.

Ordonnance n° 4 : IEC

— Il existe différents dosages en fonction de la réponse au traitement : TRIATEC [ramipril] (2,5 mg, 5 mg et 10 mg) ou ODRIK 2 et 4 mg [trandolapril] : 1 cp par jour le matin.

— Un contrôle du ionogramme et de la créatininémie sont souhaitables après 2-3 semaines de traitement, puis une fois tous les 6 mois.

Ordonnance n° 5 : antagonistes de l’angiotensine II

— TAREG [valsartan] 80 mg ou 160 mg ou APROVEL [irbésartan] 150 mg (voire 300 mg) ou OLMETEC [olmesartan] 20 mg voire 40 mg ou ATACAND [candésartan cilexetil] 8 mg voire 16 mg), 1 cp par jour le matin.

— Même surveillance biologique que les IEC.

Ordonnance n° 6 : bithérapie en monoprise, faiblement dosée, validée en pre­mière intention (association périndopril 2,5mg-indapamide 0,625mg)

— PRETERAX [perindopril, indapamide], 1 cp le matin.

La surveillance biologique est superposable à celle des diurétiques et des IEC.

(association bisoprolol-hydrochlorothiazide)

— LODOZ [bisoprolol, hydrochlorothiazide] 2,5/6,25mg (Merck Lipha), 1 cp le matin. A monter à un dosage supérieur en cas de réponse insuffisante : LODOZ 5/6,25mg, voire LODOZ 10/6,25mg, 1 cp le matin.

Ordonnance n° 7 : autres classes

— PHYSIOTENS [moxonidine] 0,2 ou 0,4 mg, 1cp par jour.

— EUPRESSYL 60 mg [urapidil], 1 à 2 cp par jour.

— ALPRESS LP [prazosine] 2,5mg ou 5 mg : 1 cp par jour.

Ordonnance n° 8 : bithérapie en monoprise, validée en deuxième intention (pouvant être administrée d’emblée en cas d’HTA sévère)

— IEC + diurétiques associés : FOZIRETIC [fosinopril, hydrochlorothiazide], BIPRE­TERAX [perindopril, indapamide], 1 cp par jour le matin.

— Antagoniste de l’angiotensine II + diurétique associés : COTAREG 80 mg/12,5 mg voire COTAREG 160 mg/12,5 mg voire COTAREG 160/25 mg.

— Antagoniste calcique + bêta-bloquant associés : LOGIMAX [félodipine, métoprolol succinate], 1 cp le matin.

— Antagoniste calcique + IEC associés : LERCAPRESS [lercanidipine, enalapril] 1 cp par jour, ou TARKA LP [verapamil, trandolapril], 1 cp à 2 cp par jour.

— Antagoniste calcique + AAII associés : EXFORGE [amlodipine, valsartan] 5 mg/80 mg ou 5 mg/160 mg ou 10 mg/160 mg, ou SEVIKAR [olmesartan, amlodipine] 20 mg/5 mg ou 40 mg/5 mg ou 40 mg/10 mg, selon la sévérité de l’HTA.

La surveillance est celle de chacun des composants pris isolément.

Ordonnance n° 9 : femme enceinte

— ALDOMET [méthyldopa] 250 à 500mg, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 à 3 cp/jour, voire MINIPRESS [prazosine] et ALPRESS LP [prazosine], ou TRANDATE [labetalol], 2 cp par jour, ces médicaments étant dénués d’effet tératogène.

— De toute façon, « grossesse à risques » : avis et surveillance par des spécialistes (car­diologue et obstétricien).

Traitement de « l’urgence hypertensive » (au domicile du patient) :

— Ne pas faire baisser trop brutalement les chiffres (une baisse excessive peut provoquer des accidents neurologiques) ! Donc savoir attendre une baisse progressive +++.

— Toujours rassurer le patient et son entourage (sinon majoration par le stress ++). Possibilité de prescrire des benzodiazépines. Repos.

— Si patient asymptomatique : initiation d’un traitement ou majoration des doses habituelles ou modification du traitement précédemment prescrit.

— Si traitement simplement interrompu : reprise du traitement aux doses habituelles.

— Si insuffisance cardiaque gauche : LASILIX [furosémide] par voie intraveineuse (IV) et dérivés nitrés sublinguaux, puis intraveineux.

— Si angor instable ou infarctus aigu : ADALATE [nifédipine] déconseillé, nitrés sublinguaux puis intraveineux.

— Si AVC : la poussée hypertensive à la phase aiguë d’un AVC ischémique ou hémorragique doit être respectée +++ dans les premières heures, sous peine d’aggravation neurologique,

un traitement par voie veineuse ne s’imposant qu’en cas de complication cardiaque ou rénale.

— Il ne reste donc que de rares cas où l’on peut utiliser LOXEN [nicardipine chlorure] 20 mg per os, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 amp IM. (L’ADALATE par voie sublinguale est déconseillé et n’a plus l’AMM pour cette indication ++).

— Hospitalisation pour perfusion IV de LOXEN [nicardipine], TRANDATE, BREVIBLOC, EUPRESSYL [urapidil], TENORMINE [aténolol], …