Dysurie

Le vieil aphorisme urologique reproduit en exergue de ce chapitre, par sa deuxième proposition, résume la définition de la dysurie : la difficulté à émettre des urines au cours de la miction.

Ce symptôme s’inscrit dans une palette de pathologies très variées, dominées par les étiologies obstructives cervicoprostatiques et urétrales bénignes et tumorales, où l’on retrouve aussi les maladies neurologiques avec retentissement vésicosphinctérien, mais encore la lithiase et les malformations de l’appareil urinaire, sans oublier les « mauvais voisinages » digestif et gynécologique.

DIAGNOSTIC :

Interrogatoire :

Il est essentiel. La diversité des manifestations dysuriques est liée certes aux modifications du jet urinaire, mais aussi à la sévérité du retentissement d’amont, plus particulièrement vésical, le défaut de vidange pouvant être minime ou maximum avec la rétention aiguë ou chronique des urines.

Ainsi, l’interrogatoire doit porter sur le jet urinaire et le retentissement vésical.

Jet urinaire :

Le jet urinaire concerne :

– la difficulté à débuter la miction, autrement dit l’attente des premières gouttes, le fait de pousser pour obtenir un jet urinaire ;

– la vigueur, la faiblesse ou la lenteur du jet urinaire une fois la miction amorcée ;

– la fin de la miction, nette ou en saccades, le fait de pousser pour finir de vider la vessie, la présence de gouttes retardataires une fois la miction terminée.

Retentissement vésical :

La fréquence excessive des mictions, ou pollakiurie, se définit par des intervalles mictionnels diurnes de moins de 2 heures, et par la nécessité nocturne de se lever liée à un besoin d’uriner pendant le temps de sommeil (qu’il faut évaluer).

Ce symptôme peut être dû à la mauvaise vidange vésicale, la vessie se remplissant d’autant plus vite qu’elle n’est pas vide après la miction, d’où le raccourcissement des intervalles entre chaque miction. Il peut également être le témoin d’une irritation vésicale comme dans les cystites, par exemple, ou d’une polyurie comme dans le diabète mal équilibré, voire de troubles du sommeil expliquant une pollakiurie nocturne, sans pour autant de ralentissement à l’évacuation urinaire.

La sensation de vidange incomplète de la vessie après la miction peut se résoudre, selon l’intensité, par la miction en deux temps (nécessité de retourner uriner dans les minutes qui suivent la miction), et au maximum par la rétention aiguë complète des urines, qui se traduit par l’impossibilité douloureuse d’uriner à vessie pleine (différente de l’anurie qui se définit par l’absence d’urine dans la vessie).

La rétention vésicale chronique, indolore, est souvent marquée, en cas de distension vésicale, voire urétérorénale, par des pertes insensibles d’urine de l’incontinence par regorgement et son cortège symptomatique lié à une éventuelle insuffisance rénale secondaire, parfois majeure, voire terminale.

Critères objectifs :

Outre les données de l’interrogatoire par essence subjectives tant dans le « déclaré » du patient (et de son conjoint ou conjointe) que de « l’entendu » par le médecin, il convient d’assurer les données aussi objectivement que possible dans la perspective d’un traitement optimal.

Questionnaire IPSS validé :

Il n’est pas toujours d’un usage aisé dans la pratique quotidienne, son utilité tient surtout dans l’évaluation comparative de l’efficacité du traitement (surtout utilisé dans les protocoles d’évaluation de nouveaux traitements).

Débimétrie mictionnelle :

Le patient urine dans des toilettes équipées d’un appareil qui établit la courbe du volume émis en fonction du temps, ce qui permet de situer le patient par rapport aux abaques. Globalement le débit maximum doit être inférieur à 10 mL/s pour un volume émis supérieur à 150 mL pour déclarer la dysurie effective.

Échographie postmictionnelle :

Son but est d’évaluer le résidu postmictionnel et donc le retentissement vésical de la dysurie. Cet examen doit être réalisé dans des conditions physiologiques, à savoir avec un besoin « normal » d’uriner, et non pas à vessie ultra-remplie chez un patient à qui aura été demandé de boire plus que de raison, qu’on aura fait attendre la vessie douloureusement distendue et donc incapable physiologiquement de se vider normalement en une fois. Dans des conditions physiologiques, le résidu ne doit pas dépasser 50 mL pour être considéré comme normal. Au delà, la présence d’un résidu supra-physiologique est témoin du retentissement vésical de la dysurie. Les signes associés sont l’épaississement de la paroi vésicale en raison de l’hypertrophie musculaire du détrusor induite par le travail contractile d’expulsion contre l’obstacle, la présence de diverticules vésicaux, témoignant de l’ancienneté et de la gravité du retentissement vésical (en dehors des diverticules congénitaux), ou plus rarement la présence de calculs de stase dans la vessie, voire de dilatation rénale bilatérale quand l’obstacle est majeur et chronique.

Bilan urodynamique (cystomanométrie) :

Il peut également être proposé dans certaines circonstances pour l’exploration de la miction et donc de la dysurie, notamment dans les pathologies neurologiques type Parkinson, pour lesquelles il faut faire la part des choses entre dysurie obstructive cervicoprostatique et dysurie par hypertonie du col vésical avec pollakiurie par hyperactivité vésicale.

Bilan étiologique :

Compte tenu de la diversité des étiologies de la dysurie, il faut s’appuyer sur l’interrogatoire et l’examen clinique qui permettent d’orienter les examens complémentaires.

Interrogatoire :

L’interrogatoire s’attache à préciser :

– circonstances de survenue ;

– ancienneté et l’évolutivité des troubles mictionnels ;

– mode de vie ;

– antécédents médicaux et chirurgicaux ;

– prise de médicaments ; infections urinaires ou urétrales même anciennes ;

– notion de sondage vésical ;

– contexte traumatique, viral, etc.

Examen clinique :

L’examen clinique comporte :

– palpation des aires rénales (fosses lombaires) ;

– palpation de l’hypogastre à la recherche d’un globe vésical ;

– examen des organes génitaux externes (méat urétral, bourses, vulve, diverticule sous-urétral) ;

– touchers pelviens (touchers rectal et vaginal, couplés à la palpation bimanuelle), permettant d’évaluer la prostate (volume et consistance), recherche d’une masse pelvienne, gynécologique ou digestive (fécalome ++) ;

– examen neurologique moteur et sensitif ;

– examen somatique général.

Examens complémentaires :

Fibroscopie urétrovésicale :

Elle à l’immense avantage d’explorer la voie urinaire du méat urétral à la vessie, d’avoir une vue endoscopique du défilé mictionnel et du réservoir vésical, passant en revue quasiment toutes les causes obstructives intrinsèquement liées à l’appareil urinaire : sténoses urétrales, calculs vésico-urétraux, hypertrophie prostatique, hypertonie du col vésical, tumeur de vessie.

Examen de consultation, inconfortable sans être douloureux, la fibroscopie ne nécessite pas d’anesthésie et doit être faite à urines stériles.

Échographie :

Davantage que les explorations radiologiques telles que l’urétrocystographie ascendante et mictionnelle, l’urographie intraveineuse, l’uroscanner ou l’IRM, qui sont plutôt des examens de deuxième, voire troisième, rang, l’imagerie est dominée par l’échographie de l’appareil urinaire, qui, outre les signes de dysurie (cf. supra), permet d’orienter le diagnostic de façons positive ou exclusive. Elle peut par ailleurs dépister d’autres maladies de l’appareil urinaires et il n’est pas rare de rencontrer fortuitement une tumeur, une malformation, ou des calculs rénaux totalement alors asymptomatiques.

Bilan urodynamique :

Cet examen de deuxième intention donne une évaluation fonctionnelle de l’appareil vésicosphinctérien, en mesurant la compliance, la sensibilité, l’activité, la réactivité et le tonus de la vessie (cystomanométrie), ainsi que l’efficacité du sphincter urétrale (profilométrie, longueur fonctionnelle).

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT :

Causes mécaniques :

Les principales causes mécaniques de la dysurie sont présentées dans l’encadré 1.

Encadré 1. Causes mécaniques
Cervicoprostatiques ( hypertrophie bénigne, hypertonie du col)
Calculs vésicaux
Sténoses urétrales (postinfectieuses, traumatiques, radiques)
Fécalome, constipation
Cancers de prostate, vessie, urètre, utérus, pelvis
Malformations (valves de l’urètre postérieur, vésicules séminales)
Adénomite

Hypertrophie prostatique bénigne :

Il s’agit d’une augmentation du volume glandulaire sous l’effet de la testostérone, qui démarre à la puberté, et devient symptomatique à partir de la cinquième ou sixième décennie.

Le traitement est d’abord médical à visée réductrice du volume prostatique par les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase ou les extraits de plante, qui peuvent être associés aux alphabloquants.

En cas d’échec ou de situation de dysurie majeure, la chirurgie peut être proposée soit par voie endoscopique (résection) si le volume à enlever n’excède pas 60 grammes, ou sus-pubienne (adénomectomie) le cas contraire.

Hypertonie du col vésical :

Il s’agit d’un défaut de relâchement des fibres musculaires lisses du col vésical (périurétral) qui normalement se détend de façon réflexe au moment de la miction, mais qui dans un contexte de stress ou d’anxiété (professionnel, familial, etc.) peut se faire très incomplètement et induire une dysurie sévère.

Le traitement par alphabloquant lève le symptôme, mais ne traite pas le fond anxieux qu’il faut aborder avec le patient. Il peut être nécessaire de réaliser une incision cervicoprostatique par voie endoscopique, si le traitement est insuffisant ou mal toléré chez des patients souvent jeunes (quatrième décennie).

Calcul de vessie :

Ce n’est souvent que le stigmate d’un obstacle cervicoprostatique chronique (calcul de stase) qui nécessite un traitement chirurgical de l’obstacle et du calcul dans le même temps.

Le calcul peut parfois s’enclaver dans l’urètre et impose alors un geste endoscopique urgent ou tout au moins un drainage vésical dans le cadre d’une rétention aiguë des urines.

Sténoses urétrales :

Toute agression urétrale quelle qu’en soit la nature

– sondage vésical lors d’une hospitalisation pour toute autre raison, urétrite infectieuse (gonococcique), traumatique (chute sur le périnée. fracture du bassin), radique (curiethérapie ou radiothérapie pelvipérinéale dans le cancer de la prostate par exemple), chirurgicale (résection endoscopique, prostatectomie radicale)

– peut induire un rétrécissement de l’urètre qui n’est en fait qu’une cicatrice parfois évolutive sur de longues périodes (décennies) et qui peut donc se manifester cliniquement longtemps après l’événement initiateur.

Le traitement est l’urétrotomie endoscopique qui peut être répétée si besoin. En cas d’échec d’urétrotomie itérative, peuvent être proposées les prothèses urétrales, voire les urétroplasties chirurgicales en un ou deux temps.

Fécalome, constipation :

Le fécalome est la plus fréquente des causes de rétention urinaire chez la femme, par simple compression mécanique de l’urètre (effet pelote).

Il n’est que l’aboutissement extrême de la constipation, qui en soi peut induire la survenue d’une dysurie par voisinage recto-urinaire aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Le traitement de la constipation (et a fortiori l’évacuation d’un fécalome) permet de récupérer une fonction mictionnelle normale pour autant que d’autres facteurs n’interviennent pas (psychotropes à effet anticholinergique sur la contraction vésicale et le transit intestinal, obstacle cervicoprostatique, par exemple).

Cancers locorégionaux :

Ces cancers (prostate, vessie, utérus, rectum, urètre) ne seront dysuriant que dans les phases avancées de la maladie.

La dysurie est alors souvent associée aux autres stigmates locaux (hématurie, pyurie, douleurs infection) et peut nécessiter un geste de désobstruction endoscopique, voire de dérivation urinaire cutanée dont il faut bien peser les avantages et inconvénients eu égard à la survie et au confort que l’on peut décemment en attendre.

Malformations génito-urinaires :

Aujourd’hui les causes malformatives sont assez rares, les valves de l’urètre postérieur étant traitées dès l’enfance et ne laissant pas de dysuries séquellaires, sauf en cas de sténose cicatricielle.

De même, les grandes urétérocèles accouchées par le méat urétral ne se voient plus chez l’adulte, les petites urétérocèles n’étant en règle générale pas symptomatiques sous la forme dysuriante. Restent les dilatations pathologiques d’un canal éjaculateur en relation avec un abouchement ectopique de l’uretère dans la vésicule séminale ou le canal éjaculateur directement, qui peuvent se traduire, entre autre, par la dysurie.

Le traitement dans ce cas est l’exérèse par voie coelioscopique de l’anomalie, ou en cas de kyste simple, un drainage par voie endo-urétral peut s’envisager.

Adénomite :

Elle concerne la poussée inflammatoire de la prostate provoquée par une infection bactérienne.

En règle générale, la dysurie s’accompagne alors d’un cortège de symptômes irritatifs ou inflammatoires généraux ( pollakiurie, brûlures mictionnelles, fièvre, etc.).

Le traitement par antibiothérapie adaptée au germe détecté à l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est débuté de façon probabiliste dès le prélèvement urinaire réalisé. Il peut être bénéfique pour le patient d’adjoindre des anti-inflammatoires non stéroïdiens, et, plus spécifiquement pour la dysurie, un alphabloquant.

Au cas extrême d’une rétention aiguë des urines avec fièvre, il convient de drainer les urines, et cela exclusivement par cathéter suspubien, afin d’éviter une décharge septique au moment d’un sondage urétral inopportun.

Causes neurologiques :

La dysurie induite par un désordre neurologique peut répondre à différents mécanismes. En effet la miction est la résultante de la contraction synchrone des fibres musculaires de la paroi vésicale (parasympathique) et du relâchement simultané des fibres sphinctériennes tant du sphincter strié (volontaire) que du sphincter lisse (réflexe) (sympathique alpha), le tout sous contrôle neurologique neurovégétatif et supérieur (arc réflexe métamérique et contrôle cortical). Un déséquilibre de cette résultante, venant de l’un, de l’autre, ou des deux éléments contrôlant la miction se traduit par une dysurie de mécanisme différent, soit par défaut de relâchement sphinctérien (hypertonie sphinctérienne), soit par défaut de contraction de la paroi vésicale (hypotonie, voire atonie vésicale), enfin par association des deux phénomènes qui se conjuguent à des degrés variés.

Les différentes situations pathologiques rencontrées en neurologies peuvent ainsi intervenir au niveau cortical (accident vasculaire cérébral, Parkinson), médullaire (sclérose en plaques, VIH, herpès, trauma) et périphérique (trauma) et bien évidemment de façon mixte.

De l’évolution de la maladie dépend la possible récupération ou non de la miction normale et le traitement approprié.

Les principales causes neurologiques de la dysurie sont présentées dans l’encadré 2.

Encadré 2. Causes neurologiques
Sclérose en plaque
Parkinson
Neuropathies dégénératives, diabétiques, énoliques, etc.
Dyssynergie vésicosphinctérienne
Atteintes médullaires virales (VIH, herpès, etc.)
Traumatismes médullaires, kystes médullaires, etc.

En phase aiguë :

Les mesures thérapeutiques de la dysurie reposent selon l’intensité des symptômes sur le drainage vésical en cas de rétention aiguë (cathétérisme sus-pubien ou sondage à demeure, voire intermittent) ou sur les alphabloquants en cas de dysurie pas trop intense et réactive au traitement (résidu postmictionnel).

En phase chronique :

Il faut pouvoir assurer une bonne vidange vésicale.

Les alphabloquants peuvent être utiles, de même que la rééducation de la miction (vessies automatiques), mais en cas de rétention chronique, les auto- ou hétérosondages peuvent le plus souvent éviter la sonde à demeure et son cortège infectieux parfois sévère, voire l’insuffisance rénale dans les formes chroniques évoluées, qui peuvent nécessiter le recours à la dérivation cutanée des urines.

Il faut de plus faire la part des choses entre la cause neurologique de la dysurie et un éventuel obstacle cervicoprostatique associé qui pourrait nécessiter un traitement adapté, après un bilan neuro-urologique soigneux.

Causes iatrogènes :

Les principales causes neurologiques de la dysurie sont présentées dans l’encadré 3.

Encadré 3. Causes iatrogènes
Médicamenteuse (anticholinergiques, alpha +, myorelaxants, morphiniques, neurotropes)
Postopératoire (bandelette sous-urétrale rétropubienne, chirurgie anorectale)
Sténoses urétrales (pose de sonde vésicale, irradiation prostatique ou pelvienne par curiethérapie ou radiothérapie conformationnelle)

Médicamenteuses :

Alpha + :

Ils renforcent le tonus du sphincter lisse.

Indiqués en cas de rhinite virale ou allergique, les alphas + peuvent provoquer une dysurie allant jusqu’à la rétention aiguë des urines, notamment en cas d’adénome prostatique associé.

Le traitement de la dysurie est l’arrêt du médicament, voire le sondage urinaire temporaire pendant les quelques heures de l’effet thérapeutique en cas de rétention aiguë des urines.

Neuroleptiques :

Ils ont un effet anticholinergique direct sur la vessie et constipant, parfois jusqu’au fécalome.

Le traitement de la dysurie est l’adaptation éventuelle du traitement neurotrope pour un médicament mieux toléré, pour autant qu’un traitement symptomatique par alphabloquant et amélioration du transit intestinal n’ait pas donné satisfaction. La nécessité du traitement de fond de l’adénome prostatique par réducteur de volume (inhibiteurs de la 5-alpha-réductase), voire traitement chirurgical ou endoscopique, est à évaluer.

Anticholinergiques :

Ils inhibent la contraction vésicale (moteur de la miction). Indiqués en cas d’impériosités par hyperactivité vésicale, leur but est de provoquer une moindre contractilité vésicale. Néanmoins, ils peuvent induire en cas de dosage inadapté, ou en cas d’adénome prostatique, une dysurie pouvant aller jusqu’à la rétention.

Le traitement de la dysurie est l’arrêt ou l’adaptation de la dose. En cas d’obstacle cervicoprostatique au traitement, il est associé soit aux alphabloquants, soit à un traitement endoscopique ou chirurgical de l’adénome.

Myorelaxants (morphiniques, benzodiazépine) :

Ils diminuent la contractilité vésicale et donc le moteur de la miction. Cette situation est relativement fréquente dans la prise en charge précoce de la douleur postopératoire notamment.

La rétention aiguë des urines y est fréquente et le traitement de la dysurie est le sondage transitoire et l’utilisation d’autres antalgiques.

Chirurgicales :

Chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort

Les bandelettes sous-urétrales type TVT (rétropubiennes) et TOT (transobturatrices) ont pour objectif de rétablir une poulie sous-urétrale permettant un coude physiologique de l’urètre distal empêchant toute fuite urinaire au moment de l’effort. Il peut arriver que le réglage de tension de la bandelette soit par trop excessif, et puisse aboutir à une dysurie, voire une rétention. Ceci est plus particulièrement vrai avec le TVT pour lequel la tension de la bandelette est majorée en position demi-assise du fait de la verticalité de sa position rétropubienne.

Le traitement de cette dysurie quasi immédiate passe par le sondage à demeure ou les autosondages en phase initiale pendant quelques jours, mais peut conduire à la simple section sous-urétrale de la bandelette en l’absence d’amélioration significative, avec le risque dans ce cas de voir réapparaître l’incontinence urinaire d’effort.

Chirurgie d’exérèse anorectale :

Il s’agit dans ce cas d’une dysurie par dénervation des racines sacrées à destinée vésicosphinctérienne, avec une hypotonie vésicale complète (périphérique) qui peut être associée à un déficit sphinctérien dont il faut se méfier en cas de traitement chirurgical ou endoscopique d’un adénome, du fait d’un risque important d’incontinence postopératoire.