CLÍNICA CLÍNICA:
el interrogatorio:
– Especifica los antecedentes cardiovasculares y pulmonares del paciente, medicamentos.
– El dolor cardíaco típicamente lo describe el paciente con un gesto característico de la mano (manos abiertas o puño cerrado), mientras que el dolor pleural se describirá como una puntada lateral.
Pero es necesario que el paciente especifique el tipo de dolor :
• su asiento exacto y sus irradiaciones;
• sus características: constricción, quemazón, peso, etc.;
• su intensidad y duración;
• sus factores desencadenantes, su horario y sus factores sedantes.
La tolerancia al dolor se evaluará mediante criterios objetivos:
• presión arterial;
• frecuencia cardíaca;
• la existencia de cianosis, sudoración;
• el estado de conciencia y la ansiedad generada.
El examen clínico está orientado a la esfera cardíaca y respiratoria, pero debe ser completo.
EXÁMENES ADICIONALES :
Dos son imprescindibles: el electrocardiograma y la radiografía de tórax que por sí solos permiten la mayoría de los diagnósticos.
El resto de exploraciones son guiadas por la clínica: dosificación de dímeros D, ecografía de miembros inferiores, dosificación de enzimas cardíacas, fibroscopia gástrica, etc.
ETIOLOGÍAS :
Condiciones que conducen a la hospitalización de emergencia:
INFARTO DE MIOCARDIO :
El dolor es típicamente constrictivo, retroesternal, que se irradia a los brazos y la mandíbula inferior.
Dolor intenso, prolongado y resistente a la trinitrina. Cabe señalar que el primer ECG realizado en una emergencia puede modificarse solo levemente. Las características del dolor, la angustia que genera deben ser suficientes para alertar.
EN NGOR:
Ya sea por esfuerzo, o por el primer decúbito, o espontáneamente, da un dolor casi idéntico pero cede en menos de un minuto después de la administración de trinitrina sublingual. En la angina de esfuerzo, el dolor cesa cuando cesa el esfuerzo.
Las características del dolor coronario son muy precisas y muy fiables para el diagnóstico.
EMBOLIA PULMONAR:
El dolor es súbito, en principio latero-torácico, acentuado al toser o respirar. Aquí la clínica es menos rentable, es necesario centrarse en los signos del examen, taquicardia, disnea, signos de insuficiencia cardíaca derecha, flebitis de las extremidades inferiores (Doppler venoso).
Hay que ceñirse a la angustia del paciente, a las circunstancias evocadoras (postoperatorio, reposo en cama, antecedentes tromboembólicos…).
NEUMOTORAX :
Dolor torácico súbito, sin fiebre, disnea y tos seca. El examen es característico en un neumotórax completo: hiperresonancia, abolición del soplo vesicular y vibraciones vocales.
Para un neumotórax parcial, solo hablará la radiografía.
DISECCIÓN AÓRTICA :
A menudo es engañoso. Típicamente el dolor es violento, desgarrante o punzante prolongado, retroesternal con irradiación dorsal. De hecho, desconfíe de cualquier dolor mediano con irradiación ascendente, a veces incluso en la nariz… El examen buscará un soplo de insuficiencia aórtica, la reducción o la abolición de un pulso, una asimetría de la presión arterial en los miembros superiores, hipertensión .
P ANCREATITIS:
El dolor se irradia a la espalda, suele haber íleo paralítico (distensión abdominal, náuseas, etc.), fiebre, taquicardia, defensas epigástricas pequeñas.
Condiciones que no conducen a la hospitalización de emergencia:
PERICARDITIS :
A menudo viral, causa dolor médico-torácico; la existencia frecuente de un roce, el ECG y la ecocardiografía permiten el diagnóstico. El tratamiento antiinflamatorio es habitual, habitualmente sin hospitalización. Solo la ocurrencia de un taponamiento requeriría hospitalización urgente.
DOLOR DE ORIGEN PLEUROPULMONAR :
Las neumopatías y bronquitis pueden dar dolores en el pecho pero siempre es necesario provocar en primer lugar y eliminar una embolia pulmonar en estos casos.
DOLOR DE ORIGEN DIGESTIVO :
– Reflujo gastroesofágico: quemaduras retroesternales con irradiación ascendente, favorecidas por la anteflexión.
– Úlcera péptica: dolor horario característico, que mejora con la ingesta de alimentos.
DOLOR DE ORIGEN PARIETAL :
Son dolores localizados, despertados por la presión, desencadenados por ciertos movimientos.
De origen articular (articulaciones condrocostales) o muscular (músculos intercostales), óseo (costillas, esternón).
DOLOR DE ORIGEN NEUROLÓGICO :
Condiciones por encima de C6:
– Herpes zoster: dolor quemante superficial a lo largo del trayecto de uno o más dermatomas;
– Neuralgia intercostal;
– Raramente patología espinal.
TRATAMIENTO :
Depende del diagnóstico etiológico, siempre es necesario calmar un dolor torácico posiblemente con morfina.