CLÍNICA CLÍNICA:
La epididimitis aguda es el cuadro más común, resolviéndose en uno o dos días:
– dolor escrotal unilateral, agudo, irradiado a la ingle;
– engrosamiento del epidídimo, piel enrojecida y caliente del lado opuesto, dolor causado a nivel de la cola del epidídimo que está indurada; el cordón espermático está tenso y sensible;
– fiebre inconstante (más a menudo alrededor de 38,5 ° C);
– Bilateralización sólo en el 10% de los casos.
En los casos más agudos o más avanzados, el ataque se extiende al testículo, produciendo una orqueepididimitis aguda.
La orquiepididimitis aguda da como resultado:
– por dolor y tumefacción inflamatoria del testículo, dificultando la palpación del epidídimo, que está mal delimitado;
– a veces con una hoja de hidrocele.
La ecografía escrotal muestra un epidídimo aumentado de volumen, de estructura heterogénea, con una envoltura más o menos engrosada, y precisa el estado testicular.
Es necesario buscar sistemáticamente balanitis, secreción uretral, prostatitis mediante tacto rectal.
ETIOLOGÍAS :
En el sujeto joven:
Generalmente hay un contexto de enfermedad de transmisión sexual (ETS):
– La secreción uretral es frecuente, lo que indica uretritis (pero no constante);
– Puede coexistir prostatitis aguda, así como balanitis.
El examen esencial aquí es la muestra de uretra en busca de:
– Chlamydia trachomatis (solicitud de diagnóstico rápido y serología);
– Gonococo, aislado o asociado al germen anterior;
– Ureaplasma urealyticum, Candida, Trichomonas… mucho más raramente.
La detección del VIH (y la sífilis) debe ofrecerse de forma rutinaria.
En el sujeto de edad madura y más aún en el sujeto anciano:
El contexto suele ser una patología urológica:
– es conocido: estenosis de uretra, cateterismo reciente, intervención en la próstata, vejiga neurológica, etc. ;
– ya sea para buscar: adenoma prostático (± adenoma), prostatitis crónica, etc.
El examen esencial aquí es el ECBU con recolección del primer borrador, buscando piuria con los gérmenes uropatógenos habituales: Escherichia coli, Proteus, más raramente estreptococo D, bacilo piociánico,
Staphylococcus aureus, enterococos…
LOS HEMOCULTIVOS RARA VEZ SON POSITIVOS (LA EPIDIDIMITIS QUE OCURRE POR VÍA HEMATÓGENA DURANTE LA BACTERIEMIA ES EXCEPCIONAL).
RARA VEZ SE SOLICITA EL EXAMEN DE LAS SECRECIONES PROSTÁTICAS RECOLECTADAS DESPUÉS DEL MASAJE PROSTÁTICO (CONTRAINDICADO EN CASO DE PROSTATITIS).
ES IMPRESCINDIBLE UNA EXPLORACIÓN UROLÓGICA COMPLETA: ECOGRAFÍA, UIV CON URETROGRAFÍA MICCIONAL O UROSCANNER, OPINIÓN DEL ESPECIALISTA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :
En un adolescente o adulto joven, se debe considerar la torsión testicular (torsión del cordón): los signos inflamatorios locales no se acompañan de fiebre y el Doppler de los vasos espermáticos realizado a la menor duda muestra una abolición del flujo.
En niños, clásicamente no hay orquiepididimitis aguda (salvo que haya uropatía malformativa con infección): se debe considerar torsión de la médula +++: urgencia quirúrgica, previa realización de un Doppler.
Otro diagnóstico: el cáncer testicular agudo es excepcional.
TRATAMIENTO :
Terapia antibiótica de primera línea generalmente probabilística:
– ceftriaxona (Rocephine), 500 mg en una inyección el primer día, después de completar las investigaciones bacteriológicas;
– luego doxiciclina (Vibramicina) 200 mg/d una vez, activo en Chlamydia;
– u ofloxacina (Oflocet) 200 mg dos veces al día, vía oral o ciprofloxacina (Ciflox) 500 mg dos veces al día, vía oral, entre otras fluoroquinolonas.
Este tratamiento se mantiene durante 10 a 15 días.
Las fluoroquinolonas son muy adecuadas para el tratamiento de la epididimitis y la orquiepididimitis.
El cotrimoxazol (Bactrim forte) también es un buen tratamiento, con excelente difusión prostática.
Si hay prostatitis asociada, el curso del tratamiento debe ser de 4 a 6 semanas.
EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIA LA ADAPTACIÓN AL ANTIBIOGRAMA DEL GERMEN EN CUESTIÓN.
USAR UN SUSPENSORIO PUEDE SER ÚTIL.
SE INDICAN ANALGÉSICOS O AINE SEGÚN EL DOLOR.
La curación es habitual. Puede persistir un pequeño nódulo de secuelas. Las complicaciones son raras: absceso (diabéticos), recurrencia (si el tratamiento es insuficiente).
En caso de ETS, la(s) pareja(s) debe(n) recibir tratamiento.
El tratamiento preventivo consiste en el uso de preservativos para las ETS. En cuanto al cateterismo o intervención urológica, la profilaxis antibiótica y, eventualmente, el uso de sondas de pequeño diámetro que no obstruyan el drenaje de las secreciones prostáticas.
O TRAS ORQUÍ – EPIDIDIMITIS :
Otras etiologías, mucho más raras, son posibles.
– Tuberculosis: forma subaguda rastrera, antecedente sugestivo, piuria amicrobiana. Pueden estar involucradas micobacterias atípicas o una complicación de la terapia con BCG para un tumor de vejiga.
– La brucelosis rara vez da orquiepididimitis. El contexto clínico es generalmente evocador, la ECBU estéril y el serodiagnóstico de Wright positivo.
– Durante el SIDA , la orquiepididimitis puede aparecer ligada a toxoplasma, Mycobacterium avium y agentes fúngicos.
– Además de las causas infecciosas, pueden estar involucradas diversas enfermedades sistémicas: sarcoidosis, enfermedad periódica, enfermedad de Behçet, PAN, púrpura reumatoide.
– Entre los fármacos, excepcionalmente se ha implicado la amiodarona (Cordarone).
– La orquitis por parotiditis no afecta al epidídimo, por lo que no constituye una orquiepididimitis. El contexto permite el diagnóstico.