頭痛

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頭痛為了治療頭痛,必須了解病因。頭痛的病因很多,但任何頭痛都有一個背景:年齡、發作條件、症狀和伴隨體徵。正是這種背景將導致診斷和識別緊急情況。

緊急情況和嚴重疾病

腦外傷後頭痛:

需要考慮兩種診斷。

硬膜外血腫( EDH ):

它通常由動脈血組成,在顱骨骨折早期出現,經過短暫的“自由間隔”:從 10 分鐘到 3 小時,最多 6 小時。頭痛通常是首發症狀,緊隨其後的是意識障礙或缺陷體徵,伴或不伴瞳孔不等或瞳孔散大,有時嘔吐、心血管表現(AT、心律失常)。所有這些元素都表示大腦受壓。

– 需要緊急住院。

– 診斷將由掃描儀確認,  無需注射造影劑。

– 用於清除血腫的緊急神經外科手術是治療性手術。

任何有顱骨外傷的人都必須擁有高質量的顱骨圖像或直接進行 CT 掃描。

所有受多發外傷的人都必須有顱骨圖像。

任何顱骨骨折都需要醫院監測,有絲毫懷疑要用掃描儀。

任何頭部外傷在隨後的幾分鐘或幾小時內出現神經、消化或植物紊亂都應引起對 HED 的懷疑。

硬膜下血腫( SDH ):

它由靜脈血製成。它影響中年人和臭名昭著的老年人。有兩種類型:

– 急性(或早期)SDH:  免費間隔為幾天。頭痛很容易成為 HED 的初始症狀,伴有神經、植物或消化系統體徵的概念性改變(有時是短暫的);

– 慢性(或晚期)SDH   :外傷後兩三週,甚至一兩個月,不一定是骨折,患者可以完全忘記。

住院很緊急。

診斷是通過非注射掃描儀進行的  ,從而導致血腫的緊急疏散。

可有外傷性腦內血腫;一般來說,意識障礙是初期的。

無外傷或感染狀態的頭痛:

他們必須首先提到:

腦膜出血:

60% 的病例與腦動脈瘤破裂有關,通常表現為非常突然的頭痛,具體的發作時間如下:

– 擴散,立即或在幾分鐘內達到最大值,通常由努力、憤怒、過度日曬引起;

– 自願伴有意識的短暫改變(意識模糊、意識模糊、短暫的意識喪失)、視覺模糊、嘔吐;

– 沒有發燒,至少最初沒有(顯著的負號);

– 一開始沒有腦膜僵硬:頸部僵硬通常在數小時內出現。

急需住院,在神經外科環境中,  首先要實現掃描儀,而不是 PL。

治療將取決於動脈造影數據:栓塞、夾閉等。

這張圖片應該與主動脈上動脈幹的解剖進行比較:同側顱面疼痛,Claude Bernard-Horner 綜合徵。

感染性頭痛:

他們強行誘發腦膜炎或腦膜腦炎。

急性腦膜炎

– 頭痛是這裡的主要症狀。  它通常逐漸出現。它或多或少是激烈的。它影響整個顱骨,並經常伴有嘔吐和畏光;

– 臨床檢查發現腦膜綜合徵:  頸部僵硬、Kernig 徵、Brudzinski 徵;

– 通常發燒:  38°C 至 40°C。

該表強制實施腰椎穿刺的緊急住院治療,  這將允許最初了解蛋白尿、糖尿(通常等於血糖的一半)和細胞結構(淋巴細胞或多形核細胞),然後尋找有問題的細菌(直接檢查,文化)。

因此,可以區分兩個表:

淋巴細胞性腦膜炎(正常甘毛細胞,淋巴細胞為主)

它們最常在年輕人中傳播,主要與腸道病毒或腮腺炎、帶狀皰疹有關(背景)。我們不能忘記處於入侵階段的艾滋病毒。鉤端螺旋體病不斷引起淋巴細胞性腦膜炎(肌痛、黃疸、皮膚粘膜血管擴張;用青黴素治療)。

病毒性腦膜炎(不包括 HIV)只需接受對症治療並監測 48 至 72 小時。

細菌性腦膜炎(多形核佔優勢,甘露減少)

他們應該在成人中:

– 腦膜炎球菌(用阿莫西林或更好的 C3G 治療)。伴有紫癜的腦膜綜合徵非常提示這種細菌的責任。廣泛的發熱性紫癜,即使沒有頭痛和腦膜徵象,也應提示暴發性腦膜炎球菌性紫癜,  需要緊急呼叫 ​​SAMU 立即治療;

– 肺炎球菌(用 C3G + 萬古黴素治療);

– 李斯特菌(細胞結構通常是多樣化的;用阿莫西林 + 慶大霉素治療);

– 很少涉及:大腸桿菌  (老年受試者)、流感嗜血桿菌(倫理學、接受皮質類固醇治療的患者、脾切除)、腸桿菌、假單胞菌。

對於內部職責:圖。10、改編自《POPI》讓診斷和治療方向。

急性腦膜腦炎(MEA):

最典型和唯一可獲得有效治療的病毒性 MEA 是皰疹性腦膜腦炎:它開始時伴有高燒 (39°C-41°C) 的頭痛、  幻覺、行為障礙,甚至癲癇發作。這張照片要求對 PL(干擾素升高、CSF PCR-HSV 陽性)、EEG、MRI 和阿昔洛韋 (Zovirax) IV 治療進行緊急住院治療。

還有其他腦膜腦炎:  例如李斯特菌病,當對尚未闡明的圖片有疑問時,最初將兩者都  視為李斯特菌病和皰疹是合法的。

腮腺炎、風疹、水痘、傳染性單核細胞增多症、埃可病毒和柯薩奇病毒感染  可引起 MEA,這是良性的。但是麻疹在其早期階段可以確定(2,000 次中有 1 次)嚴重的 MEA(死亡率為 10%)。

從異國旅行歸來時,您必須考慮蟲媒病毒病、錐蟲病、病毒性出血熱、蜱傳腦炎……最重要的是,嚴重的惡性瘧原蟲瘧疾  (在後一種情況下,腦脊液正常或輕微紊亂,診斷將由血塗片和濃滴製成)。

與這些急性圖片不同,沒有腦膜徵象但伴有神經系統疾病的進行性頭痛必須指向亞急性腦膜腦炎,首先引起肺結核,其次是萊姆病、布魯氏菌病、梅毒……甚至是免疫功能低下領域的隱球菌病。

各種全身性疾病可引起與神經系統疾病相關的頭痛:紅斑狼瘡、白塞氏病、結節病。

還有癌性腦膜炎:具有非典型細胞結構的 LCR,已知或待探查的癌症。

在火災、爆炸的情況下頭痛……

……或者更常見的是加熱不當,它必然會引起二氧化碳中毒。  這是一種劇烈的頭痛,伴隨著頭暈、嘔吐,這是肌肉無力之前的主要警告信號,將阻止受試者逃離有毒環境。測量 COHb;氧療治療。

伴有紅眼的眶週頭痛:

它們立即讓人聯想到  虹膜角膜角閉合引起的急性青光眼:這是一種單側眼周疼痛,有時非常劇烈,可放射到整個半顱,並伴有大量誤導性嘔吐。眼睛是紅色的(角膜圓圈),並且在壓力下“像玻璃球一樣”堅硬。有中度瞳孔散大;角膜混濁。

在眼科環境中住院是必不可少的,然後靜脈注射 Diamox(可能滴入一滴  2% 的毛果芸香鹼)。

60 年後持續頭痛:

他們系統地指出霍頓氏病(鉅細胞性顳動脈炎),特別是如果他們伴有:

– 頭皮感覺遲鈍;

– 一側或雙側顳動脈腫脹;

– 一般情況惡化並伴有發燒;

– 風濕性多肌痛;

– 生物炎症綜合症。

顳動脈活檢  可確診。由於眼科風險(失明),必須緊急進行皮質類固醇治療。

進行性、持續性頭痛:

在任何年齡,他們原則上都應該懷疑顱內高壓。  頭痛可能會持續很長時間,然後伴有噁心和嘔吐(這些症狀在早晨或勞累時更有價值)、警覺性障礙、意念減慢、單側或雙側 VI 麻痺;後來心動過緩,神經功能缺損。

FO  和 EEG  沒有什麼興趣(並且會浪費時間)。

掃描儀或 MRI 是必不可少的,以尋找:

– 良性或惡性腦腫瘤(腦膜瘤、星形細胞瘤、神經膠質瘤等);

– 來自已知癌症或待研究癌症的腦轉移(單個或多個);

– 寄生蟲病;

– 膿腫(從耳鼻喉科或口腔科開始,或在菌血症或 Osler 的情況下);

– HSD。

風險就是承諾,因此必須儘早診斷。

其他可能的原因  

– Arnold-Chiari 頸枕畸形(小腦下部在枕骨大孔下方,在椎管上部);

– 腦膜疾病後的 CSF 吸收障礙;

– 腦血栓性靜脈炎;

– 高血壓性腦病(罕見),在嚴重高血壓的情況下:頭痛、視力障礙、癲癇發作;

– 中毒:鉛、砷。

除了良性顱內高壓(或假性腦瘤):頭痛和視力障礙發生在年輕、肥胖或過多的女性身上。高血壓但 CSF 正常,神經放射學檢查正常。

非緊急情況,沒有嚴重性的概念:

由周期性發作演變而來的搏動性頭痛:

無論其周期如何,它都有可能成為偏頭痛。它是一種顳部坐位頭痛,最常為單側(偏頭痛),逐漸發作,持續 1 小時至 72 小時,最常影響年輕女性。觸發因素很常見。

沒有先兆的常見頭痛:

它遵循煩躁或虛弱等前驅症狀,伴有噁心和嘔吐、畏光症、面部蒼白,有時還伴有鼻粘膜或流淚。

有先兆的偏頭痛:

這是罕見的。先兆最常見的是視覺障礙:鋸齒形或“Vauban”防禦工事中的閃爍暗點或光幻視,構成眼部偏頭痛,隨後可能出現失語或對側麻痺;同側偏盲是可能的。這樣的圖片實際上是偏頭痛的特徵。感官光環不太常見。先兆出現時頭痛可能不存在,持續時間長短不一(甚至可能完全不存在)。

一些稀有品種:

– 基底偏頭痛:雙側視覺和感覺障礙、頭暈、共濟失調、複視。雖然偏頭痛的唯一臨床描述通常足以確定診斷,但這裡最好使用 MRI 作為預防措施。

– 眼肌麻痺性偏頭痛:一個或多個動眼神經麻痺。

– 家族性偏癱性偏頭痛,包括偏癱和至少一名一級親屬的參與;它的發病可以追溯到童年。

– 偏頭痛持續超過 72 小時,通常與過量攝入麥角類藥物有關。

危機的處理:

他使用鎮痛藥或非甾體抗炎藥,必要時使用從麥角提取的特定藥物:Diergospray、含咖啡因的 Gynergene、Migwell、可注射的雙氫麥角胺;Triptans構成進步:Imigrane(舒馬曲坦)、Naramig、Zomig。

實質性治療:

它僅在頻繁發作的情況下顯示:β-受體阻滯劑(Avlocardyl)、Sanmigran、Sibelium、Nocertone、Laroxyl,甚至 Desernil(為避免腹膜後纖維化的風險,建議定期中斷最後一種藥物)。

各種頭痛都有特定的背景:

– 腰椎穿刺或硬膜外浸潤後硬膜破裂引起的頭痛,其姿勢性質具有特殊性。它們通常持續幾天,但有時會持續數週或數月,導致“血斑”(硬膜外注射 10 至 20 毫升自體血),可治愈 90% 的病例。

– 頭痛可能是發現高血壓的症狀之一。

– 在已知或疑似癌症部位,頭痛可能會突出大腦或骨骼、顱骨轉移。

– 有些藥物會引起頭痛:硝酸鹽、鈣通道阻滯劑。

– 顱腦外傷的主觀綜合徵由頭痛、頭暈、記憶力和睡眠障礙組成,持續數月後,無特定器質性底物。這首先是心理治療的問題。

– 所謂的“緊張性”頭痛與職業問題有關,與潛在的抑鬱症有關。

它們是永久性的,影響整個頭骨並在一天結束時增加。持續的心理治療比止痛藥更能改善他們。碰巧“緊張性”頭痛患者用他們的食指顯示了他們頭骨上疼痛所在的精確點:經典的是,在這些情況下,這實際上從來都不是器質性病理學的問題。

但是,您必須小心……

– 與用力或性交有關的頭痛  可以通過酒石酸麥角胺、β-受體阻滯劑或吲哚美辛來預防。它們異常的持續存在應該導致神經放射學探索。

– 與咳嗽特別相關的頭痛  建議尋找 Arnold-Chiari 畸形。

– 冰鎬  頭痛是短暫的、急性的並且佔據眼神經的區域。這是偏頭痛患者的特權。Indomethacin 或 Avlocardyl  可以預防它。

– 濫用鎮痛藥引起的頭痛  有時會導致偏頭痛患者或緊張性頭痛患者出現藥物成癮的難題。最好的治療方法似乎是口服  或輸注阿米替林(Laroxyl、Elavil)。

  – 與視覺異常(隱斜視、屈光不正)相關的頭痛發生在長時間的視覺努力過程中。

– 頸椎病,尤其是在頸椎外傷後,是引起頭痛的原因……但這個診斷應該不會太容易……

– Arnold 的神經痛  涉及枕大神經區域。

– V 眼支區域的帶狀皰疹後疼痛  通常難以治療。

– 伴隨快速攝入冰淇淋  或冰糕而出現的非常劇烈的頭痛是一種奇聞軼事

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