Cancers bronchiques non à petites cellules

* Le tabac : risque élevé au-delà de 20 PA ; cancérogènes : benzopyrène et hydrocarbures polycycliques ; nitrosamines ; phénols ; arsenic.

* Autres FDR : amiante (surtouts amphiboles, pas ou peu pour chrysolite) ; arsenic ; nickel ; chrome ; oxyde de fer ; hydrocarbures ; béryllium ; radiations ionisant.

* Facteurs génétiques : groupe HLA B12.

* Séquelles de tuberculose -> adénocarcinome

A- Anatomopathologie :

1- Carcinomes épidermoïde :

– 40 à 50% des cancers bronchiques

– Bronches lobaires ou segmentaires > bronches souches

– Bourgeon obstructif avec infiltration de la paroi bronchique ; nécrose centrale fréquente

– Différenciation épidermoïde +/- marquée (ponts intercellulaire et/ou kératinisation)

– Cytokératines (SCC) ; ACE négatif ou faiblement positif

2- Adénocarcinome :

– 20% des cancers bronchiques

– Tumeurs périphériques sous-pleurales avec destruction des structures

– La forme bronchoalvéolaire est pas ou peu destructrice avec dissémination alvéolaire (toux avec expectoration abondante).

– Immunohistochimie : ACE, surfactant (différenciation en cellule de Clara) ; PAS ; kératine.

B- Syndromes cliniques :

1- Syndrome de Pancoast-Tobias :

– Tumeurs de l’apex avec

– Névralgie C8-D1

– Syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral

– Lyse costale de l’arc postérieur des 2 premières côtes.

– Atrophie des muscles de l’éminence hypothénar

– Risque d’extension vertébrale et médullaire

2- Syndromes paranéoplasiques :

– Hippocratisme digital

– Hypercalcémie, phlébite à répétition ; SIADH

– Ostéopathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie avec :

* Hippocratisme digital

* Arthropathie et épaississement des parties molles +/- douleurs articulaires

* Périostose engainante radiologique

* Surtout le fait de Kc épidermoïde

3- Autres manifestations :

– Syndrome cave supérieur (moins fréquent que pour le Kc à petites cellules) avec :

* Œdème en pèlerine de la face, du cou et MS

* Circulation veineuse collatérale

* Risque d’œdème cérébral ++

– Paralysie phrénique -> hoquet…

– Syndrome médiastinal : paralysie récurrentielle gauche (voix bitonale) ; dysphagie

– Pneumopathies récurrentes ; hémoptysie…

Éléments diagnostiques

– Radiographie thoracique et scanner thoracique : opacité tumorale par atteinte centrale (périhilaire) ou périphérique +/- excavée et limites irrégulières

– Fibroscopie bronchique avec aspiration bronchique et biopsies des lésions (aspect bourgeonnant, infiltrant…).

– Si la fibroscopie ne peut affirmer le diagnostic devant une image thoracique anormale (atélectasie, opacité excavée, image ronde parenchymateuse) => la thoracotomie est indiquée au moindre doute.

C- Traitement :

La chirurgie est le traitement de choix ; une hypercapnie est une contre-indication à tout geste d’exérèse

a- Classification TNM :

1- T (tumeur primitive) :

– Tx : présence de cellules tumorales dans l’expectoration sans autre signe radiologique ni bronchoscopique

– T1 : ≤ 3cm ; pas d’atteinte plus proximale que la bronche lobaire

– T2 : > 3cm ; à plus de 2 cm de la carène ; atélectasie d’atteignant pas tous le poumon ; atteinte de la plèvre viscérale.

– T3 : atteinte de la paroi thoracique ; du diaphragme ; de la plèvre médiastinale ; du péricarde à moins de 2 cm de la carène sans l’atteindre.

– T4 : atteinte de la trachée ou carène ; du médiastin ; du cœur et des gros vx ; de l’oesophage ; nodule tumoral secondaire dans le même lobe que le primitif ; atteinte du corps vertébral ; pleurésie néoplasique prouvée histologiquement

2- N (ganglions lymphatiques régionaux) et M (métastases à distance) :

– N1 : atteinte hilaire homolatérale

– N2 : atteinte médiastinale homolatérale et/ou sous carinaire

– N3 : atteinte controlatérale (hilaire et/ou médiastinale) ; ganglion scalène ou sus-claviculaire

– M1 : inclue nodule tumorale dans un autre lobe que le primitif (métastases)

b- Carcinome occulte : TXN0M0

Stade 0 : TisN0M0 (tumeur in situ) -> Traitement : Photochimiothérapie ; cryothérapie ou curiethérapie endobronchique

Stade IA : T1N0 -> Survie à 5ans : >70% -> Traitement : Traitement chirurgical/Pas de radiothérapie si geste chirurgical complet…/Chimiothérapie si inopérable (+/- radiothérapie)

Stade IB : T2N0 -> Survie à 5ans : 60% -> Traitement : Traitement chirurgical/Pas de radiothérapie si geste chirurgical complet…/Chimiothérapie si inopérable (+/- radiothérapie)

Stade IIA : T1N1 -> Survie à 5ans : 50% -> Traitement : Traitement chirurgical/Pas de radiothérapie si geste chirurgical complet…/Chimiothérapie si inopérable (+/- radiothérapie)

Stade IIB : T2N1; T3N1 -> Survie à 5ans : 30-40% -> Traitement : Traitement chirurgical/Pas de radiothérapie si geste chirurgical complet…/Chimiothérapie si inopérable (+/- radiothérapie)

Stade IIIA : T1N2 ; T2N2 ; T3N2 -> Survie à 5ans : 10-30% -> Traitement : Traitement chirurgical + radiothérapie postop systématique.

Stade IIIB : T1N3 ; T2N3 ; T3N3 ; T4 -> Survie à 5ans : <5% -> Traitement : Radiothérapie thoracique

Stade IV : M1 -> Survie à 5ans : <1% -> Traitement : Radiothérapie antalgique ; chimiothérapie exclusive

– Tumeurs pulmonaires secondaires : Nodules uniques ou multiples prédominant dans les lobes inférieurs ; bien limités ; lymphangite carcinomateuse ; tumeur excavée…