Dengue

– Arbovirose transmise à l’homme par la piqûre d’un moustique (Aedes). Elle évolue sur le mode sporadique et/ou épidémique (Asie du Sud-Est, Pacifique, Afrique,

Antilles et Amérique centrale et du sud). Il existe 4 différents sérotypes de dengue.

– La primo-infection par le virus de la dengue peut être asymptomatique ou se manifester par une dengue classique. L’infection secondaire par un sérotype différent peut provoquer la dengue hémorragique, caractérisée par une augmentation de la perméabilité des vaisseaux avec fuite plasmatique hors du compartiment vasculaire et hémoconcentration.

– La dengue hémorragique peut se compliquer d’un état de choc (dengue avec syndrome de choc) au moment de la défervescence thermique si une fuite plasmatique importante n’a pas été compensée.

Signes cliniques :

– Dengue classique

• fièvre avec céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies

• éruption cutanée maculo-papuleuse des membres inférieurs

• signes hémorragiques de la peau, fréquents et bénins (pétéchies et signe du lacet 1), plus rarement des muqueuses (épistaxis, gingivorragies)

– Dengue hémorragique

• fièvre élevée (39-41°C) d’apparition brutale et durant 2 à 7 jours (parfois en 2 pics)

• signes hémorragiques : signe du lacet1 constant, saignements cutanés (purpura, pétéchies, ecchymoses), des muqueuses (épistaxis, gingivorragies), digestifs (hématémèse, méléna), saignements aux points d’injection

• hépatomégalie

– Dengue avec syndrome de choc

La période à risque est le moment de la disparition de la fièvre, vers J3-J7. Les signes annonciateurs d’un choc sont : vomissements persistants, douleurs abdominales intenses, agitation ou obnubilation, hypothermie soudaine ; ascite ou épanchement pleural possibles.

Signes de choc :

• pouls rapide et filant puis imprenable

• refroidissement des extrémités, hypersudation

• pincement de la TA, hypotension

Degré de sévérité de la dengue hémorragique (d’après l’OMS)

1* Signe du lacet : gonfler un tensiomètre et le maintenir entre la minima et la maxima pendant 5 minutes. Le signe est positif si on compte au moins 20 pétéchies dans un carré de 2,5 cm de côté.

Laboratoire :

– Numération et formule sanguine avec numération plaquettaire : leucopénie, thrombopénie fréquente avec plaquettes ≤ 100 000/mm3.

– L’hématocrite est le seul examen permettant de mettre en évidence l’hémoconcentration et donc de différencier dengue classique et dengue hémorragique (hématocrite augmenté de 20% par rapport à la moyenne pour l’âge et le sexe : par exemple, si la moyenne de l’hématocrite dans la population concernée est de 35%, un hématocrite de 42% correspond à une augmentation de 20%).

– Confirmation du diagnostic :

Confirmer l’étiologie en début d’épidémie par une sérologie (ELISA ou tests rapides) : des titres d’IgG et d’IgM élevés dans un prélèvement permettent de diagnostiquer une infection récente. Le rapport IgM/IgG permet de différencier une primo-infection (rapport élevé) d’une infection secondaire (rapport faible), seule à risque de choc. Une augmentation des anticorps entre deux prélèvements (début et fin de la maladie) permet de poser un diagnostic d’infection aiguë. Les sérotypes sont identifiés par sérologie ou PCR.

Traitement :

– Dengue classique

• Administrer paracétamol PO ; enveloppement frais. L’acide acétylsalicylique (aspirine) est formellement contre-indiqué.

• Prévention ou traitement d’une déshydratation modérée (boissons abondantes, sels de réhydratation orale, suivre les plans A ou B pour prévenir ou traiter la déshydratation, OMS).

– Dengue hémorragique (degrés I et II)

• Hospitaliser pour observation les enfants de moins de 15 ans, les malades présentant des hémorragies importantes ou répétées ou ayant moins de 20 000 plaquettes/mm3 et tous les patients ayant des difficultés à boire ou à s’alimenter. Surveiller les signes vitaux (pouls, TA, FR, diurèse) toutes les 3 heures et l’hématocrite toutes les 6 heures.

Prendre garde aux signes annonciateurs d’un choc.

• Perfuser Ringer lactate : 7 ml/kg/heure pendant 6 heures à adapter en fonction de l’évolution clinique et de l’hématocrite.

Si amélioration : réduire progressivement à 5 ml, puis 3 ml/kg/heure et arrêter après 24 à 48 heures.

Si absence d’amélioration : augmenter à 10 ml, puis 15 ml/kg/heure.

• Placer le patient sous une moustiquaire.

• Les injections IM sont contre-indiquées.

– Dengue avec syndrome de choc : urgence +++ (degrés III et IV)

• Perfuser Ringer lactate : 10 à 20 ml/kg en moins de 20 minutes. Répéter si nécessaire jusqu’à un volume cumulé de 30 ml/kg.

Si amélioration des signes vitaux et de l’hématocrite : passer à 10 ml/kg/heure puis adapter.

Si absence d’amélioration des signes vitaux : mettre sous oxygène et effectuer un hématocrite en urgence :

– si l’hématocrite est toujours élevé ou augmenté : gélatine fluide modifiée 10 à 20 ml/kg en moins de 10 minutes. Répéter si besoin jusqu’à un volume cumulé de 30 ml/kg. Poursuivre avec 10 à 20 ml/kg/heure jusqu’à amélioration des signes vitaux.

– une chute brutale de l’hématocrite sans amélioration clinique témoigne d’une hémorragie (souvent digestive ou interne) : transfuser 10 à 20 ml/kg de sang frais (sang préalablement testé : HIV, hépatite B et C, etc.).

• Suivre les signes vitaux toutes les 15 à 30 minutes et l’hématocrite toutes les 2 heures pendant les 6 premières heures, puis toutes les 4 heures. Surveillance étroite pendant les 48 heures suivantes car le choc peut réapparaître.

• Arrêter les perfusions lorsque les signes vitaux sont normaux et stables, l’appétit revenu et l’hématocrite normalisé, en général 48 heures après le choc.

Attention à la surcharge hydrique : un oedème palpébral est le premier signe de surcharge. Suspendre la perfusion jusqu’à disparition de l’oedème. En cas de signes d’OAP (grésillement laryngé, dyspnée, augmentation de la FR, toux avec ou sans expectoration mousseuse, angoisse, râles crépitants dans les 2 champs, tachycardie), administrer furosémide IV, à renouveler après 1 à 2 heures si nécessaire :

Enfant : 1 mg/kg/injection

Adulte : 40 mg/injection

• En cas de convulsions fébriles chez le nourrisson : voir convulsions.