Confusión (estados confusionales adultos)

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Confusión (estados confusionales adultos)El estado confusional es la expresión clínica de una descompensación cerebral aguda transitoria. Produce una alteración global, fluctuante y reversible de las funciones cognitivas. Urgencia médica, proviene de causas orgánicas, metabólicas, tóxicas o psicológicas, muy a menudo entrelazadas en los ancianos.

CLÍNICA CLÍNICA:

Cómo instalar:

Cuanto más rápido sea el inicio, más probable será el diagnóstico.

Cuadro clinico:

Tres elementos esenciales

• Trastornos de la vigilancia:

– conciencia nublada = obnubilación;

– Trastornos de atención mayores (sensibilidad anormal a estímulos externos).

• Inversión del ritmo sueño-vigilia:

– precedida por fragmentación y reducción del sueño;

– acompañado de hiporreactividad diurna y agitación nocturna.

• Fluctuaciones rápidas de los síntomas a lo largo del tiempo:

– frecuentemente mejoría diurna y empeoramiento vespertino.

Síntomas asociados:

Resultan de una desorganización psíquica profunda   (desorganización del pensamiento, trastornos de la memoria, anomalías de la percepción, trastornos afectivos, trastornos secundarios del comportamiento): progresión intelectual ilógica (inconsistencias, perseveraciones, incluso delirio de persecución), desorientación constante (especialmente temporal), trastornos de la memoria (sobre todo anterógradas), a veces alucinaciones complejas (sugieren un síndrome de abstinencia, [delirium tremens   o benzodiazepinas] o toxicidad por fármacos (anticolinérgicos), ansiedad, irritabilidad, agresividad, apatía, agitación, perplejidad, hiper o hipoactividad, estereotipias gestuales, deambulación, etc. .

Signos físicos   de disfunción del sistema nervioso autónomo (palidez, sofocos, taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión, trastornos digestivos, fiebre o hipotermia).

El examen neurológico puede mostrar hiperreflexia, temblor, asterixis.

C ONDUCTA A TOMAR:

Reconocer el estado confusional:

Generalmente es fácil, después de una historia recogida de la comitiva y un examen clínico.

Tenga en cuenta que el estado mini-mental (MMS) no es apropiado en este contexto.

El método de evaluación de la confusión es una evaluación simple del estado de confusión:

Síndrome confusional retenido si están presentes los criterios (I + II + III) o (I + II + IV).

Eliminar lo que no es un delirio:

– En sujetos jóvenes: descompensación psicótica;

– En el anciano: un estado demente.

Sin embargo, la distinción entre estado confusional y demencia suele ser más borrosa y las dos condiciones suelen coexistir.

– A cualquier edad: afasia: sin trastorno del estado de alerta y funciones cognitivas conservadas.

Identificar las patologías desencadenantes:

Son muy numerosos ya menudo entrelazados, teniendo ciertos factores un papel precipitante. Los principales factores de riesgo son: edad > 80 años (senescencia), estado de demencia (riesgo multiplicado por 2 a 3), polipatologías y polifarmacias, privación sensorial.

El examen clínico debe buscar: signos de caída, problema ortopédico, deshidratación, fiebre (probable infección), foco respiratorio, signos neurológicos focales, tortícolis, arritmia, insuficiencia cardiaca, globo vesical, impactación fecal, isquemia aguda, etc.) .

Se llevarán a cabo ciertas investigaciones adicionales, dependiendo de la clínica. Sin embargo, el 20% de los estados confusionales permanecen sin explicación.

– En primera intención:

 ionograma de sangre, urea, creatinina,

 calcemia,

 glucemia (capilar en emergencia si se trata de diabéticos),

 hemograma completo,

 radiografía de tórax,

 electrocardiograma,

 tasa de sedimentación, PCR,

 tira reactiva de orina, citobacteriología de orina,

 PL si fiebre+++;

– En segunda intención:

 enzimas cardíacas, troponina,

 pruebas de función hepática,

 análisis de gases en sangre,

 TSH,

 folato, B12,

 electroencefalograma,

 escáner cerebral (sin y con inyección).

TRATAMIENTO :

Hospitalización urgente, según las circunstancias:

La hospitalización es una fuente potencial de desestabilización adicional y agravamiento del síndrome confusional. Sin embargo, parece inevitable en ciertas situaciones:

– ante una probable emergencia somática;

– en ausencia de elemento de orientación etiológica;

– en ausencia de séquito con este paciente;

– en caso de difícil acceso a investigaciones adicionales.

Medidas no específicas:

– Calme y tranquilice al paciente, explíquele la situación.

– Tolerar cierto grado de agitación, evitar la contención física.

– Limítese a una presencia tranquilizadora.

– Evitar el ruido y mantener una iluminación suficiente.

– Mantener la entrada sensorial (audífono, reloj, objetos familiares, etc.).

– Retirar todos los medicamentos no esenciales.

– Prevenir complicaciones de deshidratación, desnutrición y decúbito.

Tratamiento del propio estado confusional:

El uso de psicofármacos no será sistemático. Su uso debe ser medido, progresivo y puntual, reevaluado diariamente.

– En caso de agitación psicomotora: neuroléptico incisivo, por vía intramuscular, desconfiando de hipotensión secundaria y caída: Haloperidol (Haldol), Loxapina (Loxapac), Tiaprida (Tiapridal), Levopromazina (Nozinan): indicaciones limitadas (inquietud extrema), por a sus efectos secundarios. Se puede usar olanzapina (Zyprexa Velotabs) si la vía IM no es posible.

– En caso de delirios: Haldol: dosis fraccionadas, favoreciendo la forma oral que suele ser mejor aceptada.

– Ante desnutrición severa o en suelo alcohólico: vitamina B1.

– Ante un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas: Lorazepam (Temesta) u oxazepam (Seresta).

– En un parkinsoniano: Clozapina (Leponex), riesgo de agranulocitosis o risperidona (Risperdal).

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