Constipación crónica

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Constipación crónicaLa primera dificultad es hacer precisar este síntoma, donde entra una parte de subjetividad. Ni el tamaño, ni la forma, ni el peso de las monturas son marcadores satisfactorios; su frecuencia sería un indicador más fiable (tránsito normal = 3 a 2 L deposiciones por semana). La segunda dificultad es distinguir el estreñimiento del síndrome del intestino irritable (SII), muy frecuente y benigno (tabla 9), de un cuadro patológico que requiere un manejo específico. Los criterios ROMA II pueden ser una ayuda, pero no eliminan la organicidad.

CLÍNICA CLÍNICA:

La decisión de realizar exámenes complementarios esencialmente morfológicos está dictada por el contexto clínico.

Signos de alarma   : modificación o aparición reciente de los síntomas, pérdida de peso, fiebre, sangre en las heces, resistencia al tratamiento sintomático.

Factores de riesgo   :

– antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon;

– errores dietéticos: ingesta insuficiente de fibra vegetal, ingesta de agua;

– inmovilización o reposo en cama.

Cualquier anormalidad perceptible   en el examen físico, incluido el tacto rectal.

ETIOLOGÍAS :

Aparte del SII y la ingesta insuficiente de fibra vegetal y agua, las causas del estreñimiento son muy numerosas y pueden verse a cualquier edad (tabla 10).

También podemos intentar clasificar las etiologías por grupos de edad:

En ninos:

Considere buscar la fisura anal cuya sintomatología dolorosa no siempre se expresa. El examen del ano es difícil y un tacto rectal cuidadoso permite palpar la característica contractura dolorosa del esfínter.

Las anomalías digestivas neuromusculares, intrínsecas o extrínsecas son competencia del gastroenterólogo pediátrico.

En la mayoría de los casos, el estreñimiento del niño no justifica ningún examen adicional. Sólo en caso de fracaso del tratamiento sintomático, o en presencia de signos asociados más generales, se induce a buscar un ataque endocrino o metabólico, una enfermedad como la fibrosis quística, etc.

Finalmente, siempre es necesario pensar en el estreñimiento frente a la encopresis, lo que requiere una verdadera “reeducación” de la sensibilidad rectal.

En adultos jóvenes:

El estreñimiento aislado a veces encaja en un contexto psicopatológico. Algunos autores han encontrado hasta un 30% de antecedentes de abuso sexual infantil en esta población. El hipotiroidismo debe buscarse sistemáticamente.

Algunas malabsorciones pueden presentarse inicialmente con estreñimiento (enfermedad celíaca del adulto).

A partir de 45 años:

Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de estenosis carcinomatosa. El aumento del número de cánceres colorrectales, su mal pronóstico global, justifican amplias indicaciones para la colonoscopia.

en mujeres:

A veces hay que pensar, ante un estreñimiento antiguo agravado, en un trastorno de la estática pélvica.   Es muy importante conocer la historia del trauma pélvico obstétrico .

El interrogatorio, el examen clínico y la defecografía permiten distinguir:

– Rectocele:   protrusión del recto hacia la cavidad vaginal (distensión de la fascia rectovaginal). La paciente realiza maniobras endovaginales para vaciar el recto;

– el prolapso interno del recto   da sensación de vaciado incompleto y puede llevar al paciente a realizar maniobras endoanales para evacuar;

– el perineo descendente:   al empujar, el mando visceral se inclina hacia atrás por debajo de la línea pubococcígea y el paciente se ve obligado a ejercer una contrapresión perineal manual para defecar.

En la vejez:

Como en otras edades de la vida, pero con mayor frecuencia, hay que añadir a lo anterior otras causas extracolónicas de estreñimiento:

– hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia renal;

– estreñimiento iatrogénico que justifica un tratamiento preventivo porque el fármaco responsable a menudo no se puede eliminar;

– Colitis isquémica que puede progresar a estenosis;

– colitis diverticular, muy común a esta edad.

TRATAMIENTO :

Cuando parece razonablemente descartable una etiología orgánica, se debe tranquilizar al paciente   explicándole que el estreñimiento es siempre un síntoma benigno y no una enfermedad.

El tratamiento se basa principalmente en reglas dietéticas   : dieta rica en fibra, bebidas abundantes, ejercicio físico.

Entonces, se puede plantear un tratamiento que combine varias familias de fármacos   cuya dosis se adapte individualmente: mucílagos, laxantes osmóticos, lubricantes, pequeños enemas o óvulos, antiespasmódicos, etc.

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