Ulcérations des muqueuses buccales et génitales

Les ulcérations sont des pertes de substance atteignant le chorion moyen et profond avec un risque de cicatrice.

L’interrogatoire et l’examen clinique ont ici une importance majeure pour arriver au diagnostic.

On distingue principalement les lésions aiguës des lésions chroniques.

Ulcérations des muqueuses buccales et génitales

Ulcérations des muqueuses buccales

ULCÉRATIONS BUCCALES :

Les principales formes sont les ulcérations aiguës ou récidivantes et les ulcérations chroniques dominées par le risque de cancer.

Aiguës ou récidivantes :

Aphte :

Les caractéristiques cliniques d’une ulcération liée à l’aphte sont :

– aiguë ;

– douloureuse ;

– de petite taille ;

– à fond jaune, cerné d’un liseré rouge.

Plusieurs formes cliniques sont possibles : unique, multiples, uniquement orale ou orogénitale (définissant l’aphtose bipolaire), nécrotique, voire géant.

Aphtose idiopathique bénigne :

La forme la plus fréquente est l’aphtose idiopathique bénigne, avec un à trois éléments de 3 à 4 mm de diamètre, évoluant spontanément en 8 jours vers la guérison, sans laisser de cicatrice.

Les poussées sont rares avec grandes périodes asymptomatiques.

Les facteurs déclenchants sont multiples, souvent différents pour chaque patient : contacts alimentaires (noix, gruyère, chocolat), morsures, stress, soins dentaires.

Aucun bilan n’est nécessaire.

L’aphtose multiple est défi nie par la présence de plus de trois aphtes.

Les facteurs déclenchants sont souvent les mêmes, mais l’évolution plus longue (deux à trois semaines, avec plusieurs vagues successives).

Aphtose miliaire :

L’aphtose miliaire est une forme particulière de l’aphtose idiopathique bénigne avec 10 à 100 éléments, guérissant en dix jours. Une infection herpétique doit être éliminée (prélèvement virologique).

Aphtose récurrente bénigne :

Elle se distingue de l’aphtose banale par le nombre de poussées (plus de quatre par an), parfois subintrantes. Elles peuvent être rythmées par les règles ( aphtose cataméniale).

Un traitement général est nécessaire.

Aphtes géants :

Ils sont définis par la taille des aphtes (d’un à trois centimètres), souvent uniques, nécrotiques ou oedémateux. Ils se rencontrent surtout chez des patients atteints de SIDA avec un taux de CD4 (cluster of differentiation 4) bas.

Aphtose bipolaire :

Elle doit faire évoquer une maladie de Behçet.

Les éléments suivants sont alors évocateurs :

– origine géographique : bassin méditerranéen, Japon (en fait sur le trajet de l’ancienne Route de la Soie) ;

– caractère récidivant de l’aphtose : plus de trois poussées par an ;

– atteinte cutanée autre que les aphtes : érythème noueux, pseudofolliculites, lésions acnéiformes, hypersensibilité aux points de ponction ;

– lésions oculaires : uvéite antérieure avec hypopion, uvéite postérieure, vascularite rétinienne ;

– notion de phlébites superficielles récidivantes ;

– possibles signes neurologiques : surdité, atteinte vestibulaire, thromboses veineuses cérébrales ;

– possibles signes articulaires : arthralgies, mono- ou oligoarthrite.

Le diagnostic est également orienté par la recherche de l’allèle HLA B51 (human leukocyte antigen B51).

Autre cas :

Plus rarement, des ulcérations aphtoïdes, voire de véritables aphtes, peuvent également être secondaires à :

– une maladie intestinale chronique du tube digestif (Crohn, rectocolite ulcérohémorragique [RCH]). L’association à des symptômes digestifs est évocatrice ;

– la prise de certains médicaments ( inhibiteurs des canaux potassiques type nicorandil) ;

– des neutropénies et a granulocytoses survenant dans un contexte d’hémopathie maligne, dans le cadre d’une agranulocytose aiguë iatrogénique ou du SIDA (possibilité d’aphte géant).

Le contexte et la numération formule sanguine (NFS) sont évocateurs ;

– des anémies carentielles (folates, fer, vitamines B12) avec souvent aphtes sur plages érythémateuses ;

– plus rarement, une carence en zinc (nutrition parentérale prolongée, malabsorption) ;

– un syndrome hyperéosinophilique, avec lésions cutanées souvent urticariennes, un prurit et une hyperéosinophilie élevée (> 1 500), chronique (6 mois), inexpliquée et avec atteinte viscérale (cf. Prurit) ;

– la neutropénie cyclique caractérisée par une aphtose débutant dans l’enfance, cyclique (tous les 21 à 28 jours) et sensible à une antibiothérapie générale.

Le traitement :

Le traitement comporte d’une part des mesures symptomatiques communes à tous les types d’aphtose et d’autre part des traitements plus spécifiques de l’étiologie.

Mesures symptomatiques :

Elles comportent :

– bains de bouche antiseptiques à la chlorhexidine (Eludril®) ;

– bains de bouche à la prednisolone (Solupred®) en faisant fondre 1 à 2 cp de 20 mg dans un demi-verre d’eau trois à quatre fois par jour sans avaler, traitement auquel on associe une cuillère à café d’Eludril® ;

– bains de bouche par s ucralfate ( Ulcar®), plusieurs fois par jour, dilué dans un verre d’eau, en recrachant le produit ensuite ;

– l’application de Xylocaïne® visqueuse à 2 % avant les repas : 1 cuillère à soupe à appliquer sur les lésions 3x/j (applications contreindiquées en cas de porphyrie, d’épilepsie non contrôlée par le traitement et d’allergie au produit ou au parabens ; faire attention au risque de fausses routes) ;

– bains de bouche à l’aspirine (type Aspégic® 250 mg à diluer dans un quart de verre d’eau en recrachant le produit ensuite).

Traitements plus spécifiques :

Ces traitements sont :

– éviction des facteurs déclenchants alimentaires ;

– colchicine per os au long cours pour l’aphtose buccale récidivante et les formes bénignes sans atteinte viscérale de la maladie de Behçet ;

– corticothérapie générale, voire immunosuppresseurs, pour les localisations viscérales de la maladie de Behçet qui sont du ressort du spécialiste ;

– thalidomide en cas d’aphtose sévère, résistante aux autres traitements, à la dose de 100 à 200 mg pendant un mois puis avec décroissance progressive. Ce médicament tératogène est soumis à des conditions strictes de prescription et de délivrance hospitalières ;

– pentoxifylline ( Torental®) à la dose de 300 mg/3x/j qui semble bien tolérée et efficace.

Ulcération traumatique :

Les signes cliniques de l’ulcération traumatique :

– unique ;

– douloureuse ;

– à contours géographiques ;

– nécrotique,

– après traumatisme physique ou chimique.

Dans les cas de prothèse dentaire inadaptée, de traumatisme dentaire, de contact avec des caustiques, l’anamnèse identifie facilement l’ulcération traumatique.

La suppression de la cause entraîne leur guérison en deux semaines maximum. Une évolution défavorable fait soupçonner la persistance de la cause, une tumeur (biopsie obligatoire) ou une complication infectieuse.

Pathomimie :

Les signes cliniques d’une ulcération liée à une pathomimie :

– unique ou multiple ;

– non spécifique ;

– dans un contexte psychologique particulier ;

– ne rentrant pas dans un cadre sémiologique identifié ;

– sans cause évidente.

Cette pathologie est plus fréquente sur les muqueuses génitales.

La prise en charge est délicate et doit s’appuyer sur la psychiatrie.

Herpès :

Les lésions herpétiques buccales sont le plus souvent dues à l’herpès virus simplex de type 1 mais les atteintes de type 2 sont en augmentation.

Diagnostic :

En pratique de ville, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas de prélèvements virologiques.

La sérologie est de peu d’utilité (uniquement en cas d’herpès de primo-infection).

Il faut toujours penser à la gravité potentielle de l’infection herpétique chez la personne souffrant de dermatite atopique ( syndrome de Kaposi-Juliusberg) et ne pas oublier la possibilité d’une immunodépression ( VIH).

Primo-infection herpétique :

Une gingivostomatite fébrile érosive est en faveur d’une primo-infection herpétique. Celle-ci peut être fébrile, douloureuse, gênant l’alimentation, avec des adénopathies satellites. La primo-infection survient plutôt chez l’enfant, mais peut s’observer chez l’adulte.

Récurrence herpétique :

Les signes cliniques d’une érosion en faveur de la récurrence herpétique sont :

– douloureux ou prurigineux ;

– polycycliques ;

– succédant à un bouquet de vésicules sur base érythémateuse.

Les récurrences herpétiques sont facilement identifiées par le patient lui-même. Elles récidivent aux mêmes sites : lèvre, avec atteinte du versant cutané. Les facteurs déclenchants sont également bien connus du patient : fièvre, stress, exposition solaire, menstruations.

Traitement :

En cas d’immunodépression profonde, le traitement doit être confié à un spécialiste et le plus souvent à l’hôpital (primo-infection ++, aciclovir par voie intraveineuse pendant dix jours).

En cas de primo-infection symptomatique, si la voie orale est impossible, le traitement est hospitalier et repose sur l’administration d’aciclovir par voie intraveineuse ( Zovirax®, 5 mg/kg/3x/j pendant cinq à dix jours). Si l’administration per os de médicament est possible, on donne du valaciclovir ( Zelitrex®, 500 mg/2x/j pendant dix jours).

Le traitement de la récurrence herpétique buccale est difficile à codifier. Les antiviraux topiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Dans les formes mineures, l’application d’un antiseptique en solution aqueuse type chlorhexidine et des antalgiques sont suffisants. En cas de récurrences fréquentes (plus de six par an) et importantes, un traitement préventif par valaciclovir per os (Zelitrex®, 500 mg en une prise per os) peut être proposé.

Dans tous les cas, la recherche et le traitement adéquat de la douleur sont nécessaires.

Le traitement préventif pour l’entourage repose sur des mesures d’hygiène simples (non-contact avec les lésions herpétiques et non-partage du linge).

Primo-infection VIH :

Les critères de l’ulcération liée à une primo-infection VIH :

– ressemblance à l’aphte (aphtoïde) ;

– exanthème morbilliforme ;

– arthromyalgies ;

– céphalées ;

– absence de cause évidente ;

– jeune avec sexualité à risque ou toxicomane.

Les ulcérations buccales peuvent s’accompagner d’ulcérations génitales. Le diagnostic est suspecté sur les données de l’interrogatoire (facteurs de risque) et confirmé par la recherche de l’antigénémie p24.

Le malade doit être confi é à un spécialiste en maladies infectieuses.

Autres ulcérations aiguës buccales :

Zona :

Des lésions similaires à celles de l’herpès avec

groupement sur un dermatome doivent faire évoquer un zona (cf. Vésicules).

Infection à Coxsackie :

Une pharyngite vésiculeuse avec dysphagie fébrile ou l’association de vésicules buccales à des vésicules oblongues des mains et des pieds doivent faire évoquer une infection à Coxsackie (respectivement herpangine et syndrome piedsmains- bouche). Elles sont plutôt l’apanage de l’enfant.

Le traitement reste purement symptomatique.

Syphilis secondaire :

La dépapillation en aires de la langue doit faire évoquer une syphilis secondaire (plaques fauchées).

Le traitement repose sur la pénicilline.

Infection à anaérobies :

Des lésions ulcéronécrotiques, gangreneuses chez un sujet débilité (hygiène buccale défaillante, tabagisme, diabète) ou après prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) doivent faire évoquer une infection à anaérobies.

Le traitement est alors hospitalier avec administration parentérale d’antibiotiques couvrant les anaérobies et repose sur la chirurgie.

Maladie sexuellement transmissible (MST) :

Des ulcérations dues aux MST peuvent se voir sur la muqueuse buccale.

Érythème polymorphe :

Des ulcérations buccales accompagnées de lésions bulleuses et cutanées en cocarde doivent faire penser à l’érythème polymorphe (cf. Érythèmes).

Chroniques :

Dermatose bulleuse auto-immune :

Les signes cliniques des érosions liées à une dermatose bulleuse auto-immune :

– chroniques ;

– à contour polycyclique ou non ;

– avec atteinte possible des collets dentaires ;

– associées à d’autres lésions bulleuses sur le tégument.

Il faut penser en particulier au pemphigus vulgaire et à la pemphigoïde cicatricielle.

La biopsie pour examen histologique standard et immunofluorescence directe, la recherche d’autoanticorps confortent le diagnostic (cf. Bulles).

Carcinome épidermoïde :

Les signes cliniques d’une ulcération liée à un carcinome épidermoïde sont :

– chronique ;

– indolore ;

– indurée ;

– saignants au contact ;

– favorisée par un terrain alcoolotabagique ;

– avec lésions précancéreuses avec kératose ;

– lichen érosif ;

– une ou de plusieurs adénopathies satellites dures et fixées.

Le malade doit être confié à un spécialiste stomatologiste et otorhinolaryngologique (ORL) (chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie).

Lichen érosif :

Des érosions douloureuses avec réseau blanchâtre signent en faveur d’un lichen érosif. Les lésions peuvent être jugales et linguales.

Une infection chronique par le virus de l’hépatite C ainsi qu’un risque de cancérisation doivent être classiquement recherchés.

Le malade doit être confié à un dermatologue. Le traitement repose sur la corticothérapie locale.

ULCÉRATIONS DES MUQUEUSES GÉNITALES :

Il faut penser en priorité aux maladies (ou infections) sexuellement transmissibles. Néanmoins, les mêmes causes que celles de la muqueuse buccale sont présentes : aphtes, maladies infectieuses, bulleuses auto-immunes, traumatismes, cancers.

Si le diagnostic de MST est posé, un bilan systématique est la règle avec recherche d’autres MST dont le VIH, informations sur la prévention, alerte des partenaires.

Aiguës génitales :

Herpès :

L’herpès génital peut relever d’une primo-infection ou être récurrent. Dans les deux cas, il faut penser à la gravité de l’herpès chez la femme enceinte (complications foetales et néonatales).

Primo-infection herpétique :

Les signes cliniques d’une primo-infection herpétique sont :

– érythème inflammatoire ;

– oedème ;

– vésicules puis érosions polycliques dans un contexte d’altération fébrile de l’état général.

La primo-infection peut être extrêmement douloureuse et entraîner une rétention urinaire et des leucorrhées chez la femme, ainsi qu’un syndrome urétral chez l’homme. Elle survient classiquement chez le sujet jeune (pour la femme).

Elle est le plus souvent due à l’herpès virus de type 2. Des lésions cutanées d’herpès ( vésicules, érosions) sont possibles en peau saine.

Récurrence herpétique :

Les signes cliniques d’une récurrence herpétique sont :

– vésicules ;

– érosions groupées en bouquet sur placard érythémateux.

Les récurrences herpétiques génitales sont souvent asymptomatiques et posent le problème de la dissémination du virus. Le diagnostic est principalement clinique.

Les prélèvements virologiques ne doivent être effectués que dans des formes graves, en particulier chez l’immunodéprimé, pendant la grossesse et dans les formes atypiques.

Traitement :

Le traitement des primo-infections et des récurrences est identique à celui des formes buccales.

En cas de primo-infection chez la femme enceinte, si elle survient dans le mois précédant l’accouchement, il faut donner l’aciclovir (Zovirax®) à la dose de 200 mg/5x/j per os jusqu’à l’accouchement).

La femme enceinte doit être surveillée par son gynécologue.

L’usage du préservatif au moment et en dehors des poussées est recommandé.

Chancre syphilitique :

Diagnostic :

Les signes cliniques d’une érosion liée à un chancre syphilitique sont :

– lésion propre ;

– indurée ;

– bien limitée ;

– indolore ;

– unique (le plus souvent) ;

– des adénopathies dans le territoire de drainage.

Le chancre syphilitique survient en moyenne trois semaines après la contamination au point de pénétration du tréponème. Il faut penser à la possibilité de syphilis secondaire devant des lésions papuloérosives génitales.

Le diagnostic est confirmé par la positivité de la sérologie syphilitique : FTA-abs (antibody [test] fluorescent treponemal) à partir du 5e jour du chancre, TPHA (treponema pallidum complement fixation [test]) et VDRL (Venereal disease research labotary) à partir du 7e jour. Le VIH, les hépatites virales B et C ainsi que tout autre MST doivent être systématiquement recherchées.

Une information sur les conduites sexuelles non risquées est nécessaire. Les partenaires doivent être convoqués pour briser la chaîne de contamination.

Traitement :

Le traitement repose sur l’injection intramusculaire unique de pénicilline retard (Extencilline®, 2,4 millions d’unités) en l’absence d’allergie.

En cas d’allergie, sauf chez la femme enceinte, on peut donner de la doxycycline 100 mg/2x/j per os pendant quinze jours (risque de photosensibilité).

Chez la femme enceinte, le traitement est identique sauf s’il existe une allergie à la pénicilline.

Le cas échéant, la femme est confiée à un spécialiste (désensibilisation avant traitement).

Chancre mou :

Diagnostic :

Les signes cliniques d’une ulcération liée à un chancre mou sont :

– multiples ou non ;

– inflammatoires ;

– non indurés ;

– bien circonscrits ;

– douloureux ;

– à fond sale, avec enduit nécrotique purulent ;

– ganglions satellites inflammatoires.

Le chancre mou est dû à Haemophilus ducreyi.

Il siège le plus souvent sur le versant cutané des organes génitaux. Il apparaît 5 jours environ après le contage. Il est surtout lié à la prostitution (contamination portuaire ou tropicale).

Le germe est isolé sur le chancre ou les adénopathies.

Il faut toujours rechercher une syphilis associée.

Traitement :

Le traitement est l’érythromycine per os

(Erythrocine®) à la dose de 2 g/j pendant 7 jours ou la ceftriaxone (Rocéphine®) 250 mg en une dose unique intramusculaire.

Maladie de Nicolas Favre :

Cliniquement, les signes de l’ulcération liée à maladie de Nicolas Favre sont :

– petite taille ;

– adénopathies inguinales ;

– fistulisation.

La lymphogranulomatose vénérienne est due à Chlamydiae trachomatis. Elle est rare en France.

Le diagnostic est le plus souvent porté au stade d’adénopathies inguinales multiples évoluant vers la fistulisation. Le germe est isolé à partir du pus de l’adénopathie.

La sérologie est fortement positive.

Le traitement repose sur les cyclines ( doxycycline per os 200 mg/j ou tétracycline 2 g/j pendant 21 jours).

Érythème pigmenté fixe :

Une lésion unique bulleuse, sur fond érythémateux, signe en faveur d’un érythème pigmenté fixe. Il est rarement en cause. La notion de prise médicamenteuse antérieure est fondamentale.

En cas de réadmnistration du produit, il a tendance à récidiver au même endroit.

La prise du médicament incriminé doit être proscrite.

Érythème polymorphe :

L’érythème polymorphe peut également donner des lésions génitales associées à des lésions buccales et cutanées.

Le traitement est traité en détail dans le chapitre Bulles.

Candidose :

Des ulcérations avec lésions inflammatoires recouvertes d’un enduit blanchâtre au niveau des plis signent en faveur d’une candidose. Le terrain et l’anamnèse sont évocateurs (macération, diabète, antibiothérapie). Le champignon est isolé par le prélèvement mycologique.

Le traitement consiste en l’application d’antifongiques locaux après la toilette (kétoconazole, type Kétoderm®, une application par jour pendant quinze jours) et la prise en charge des facteurs favorisants.

MST :

Des ulcérations accompagnant une urétrite signent en faveur d’une gonococcie. Il faut penser aux autres MST, notamment la syphilis (cf. Écoulements urétraux).

Primo-infection VIH :

Des ulcérations aphtoïdes avec exanthème et syndrome grippal chez un sujet jeune sont en faveur d’une primo-infection VIH.

Chroniques :

Carcinome épidermoïde :

La première cause des ulcérations génitales chroniques est le carcinome épidermoïde. Toute ulcération génitale chronique doit être biopsée pour sa recherche. Comme pour la bouche, il peut siéger sur une muqueuse saine, une leucokératose, un lichen scléroatrophique, mais également sur une maladie de Bowen.

Le traitement est essentiellement chirurgical.

Autres cas :

Des ulcérations extensives, chroniques et douloureuses chez l’immunodéprimé nécessitent de confier le patient à un spécialiste. Il faut penser à une infection opportuniste, une cause tumorale, une présentation atypique d’une infection virale ( herpès, cytomégalvirus [ CMV]).

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Rédacteur en chef du site Medical Actu; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

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