Flushs

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DIAGNOSTIC POSITIF :

Le flush, ou bouffée vasomotrice, est un érythème transitoire prédominant à la face. Il est le témoin d’une augmentation diffuse du débit sanguin cutané, mais n’est visible que dans les zones où les vaisseaux superficiels sont particulièrement nombreux : face, oreilles, cou et haut du thorax. On distingue les flushs humides ou secs, chauds ou froids, suivant l’association ou non de sueurs ou de sensation subjective de chaleur. Ces nuances ont un intérêt sémiologique et physiopathologique qui permet souvent une orientation étiologique.

Les muscles lisses vasculaires sont sous un double contrôle : celui du système nerveux autonome et celui de substances circulantes vasoactives (histamine, prostaglandines, sérotonine, acétaldéhyde, etc.). Le système nerveux autonome gouvernant également la sudation, un flush humide est habituellement le témoin d’une vasodilatation neurogène ou parfois médiée par l’adrénaline ou l’histamine. A contrario, les autres substances circulantes vasoactives n’induisent généralement que des flushs secs.

Flushs
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EXAMEN CLINIQUE :

Interrogatoire :

La nature transitoire du flush fait de l’interrogatoire l’élément central de l’enquête étiologique.

Des éléments chronologiques permettent d’évaluer la gêne du patient et l’évolution : ancienneté, fréquence initiale et actuelle du flush. Des troubles des règles ( périménopause), des antécédents chirurgicaux tels qu’ovariectomie ou orchidectomie, et les prises médicamenteuses sont recherchés. On s’enquiert de l’existence de facteurs favorisants : alcool, boissons chaudes, aliments, médicaments, exercice physique, émotion, stress, etc. La précession d’une pâleur ou d’une cyanose, la couleur précise et la topographie de l’érythème sont à préciser. La recherche de manifestations associées est importante : en particulier sueurs (flushs surtout neurogènes), bouffées de chaleur ( ménopause), bronchospasme, prurit ou urticaire (histaminolibération), douleur abdominale ( histamine, ciguatera, gastrinome), diarrhée ( intoxications alimentaires, carcinoïde, gastrinome), tachycardie, céphalée (phéochromocytome), hypotension, anxiété.

Examen somatique :

L’examen est souvent pauvre et recherche surtout les diagnostics différentiels de flushs, essentiellement les érythèmes persistants, notamment dans le cadre du lupus, des photosensibilisations médicamenteuses ou de la rosacée. Cette dernière peut cependant favoriser un flush ou apparaître après une longue histoire de flushs.

En cas de flush humide, habituellement neurogène, l’examen neurologique doit être soigneux, recherchant notamment un syndrome extrapyramidal, des signes de localisation (d’une tumeur cérébrale ou d’une lésion médullaire) ou une hypotension orthostatique (syndrome de Riley- Day), mais aussi une hypertension artérielle ( phéochromocytome).

En cas de flush sec, ce sont surtout des signes de maladies endocriniennes ou tumorales qui sont à trouver : nodule thyroïdien ( cancer médullaire), hépatomégalie ( métastases d’une tumeur abdominale ou infiltrat d’une mastocytose), dénutrition, insuffisance cardiaque droite, souffles tricuspidien ou pulmonaire ( syndrome carcinoïde).

ÉTIOLOGIE :

Les principales causes de flushs sont listées dans l’encadré 1.

On distingue les causes de flushs secs de celles de flushs humides. Cette classification est habituellement juste mais non absolue.

Encadré 1. Principales causes de fl ushs
Flushs liés à l’alimentation
Boissons alcoolisées (surtout fermentées : vin, bière, sherry) et effet antabuse (cf. Encadré 2)
Champignons : coprin noir
Ciguatera, scombroïdose
Aliments histaminolibérateurs : oeufs, chocolat, tomates,
fraises, ananas, fruits exotiques, crustacés, poissons
Citron, aliments épicés, fromages, poivrons
Additifs alimentaires : glutamate monosodique, nitrites sodiques, sulfi tes Boissons chaudes
Dumping syndrome
Flushs d’origine neuropsychiatrique
Émotions, anxiété, attaque de panique
Tumeurs cérébrales
Lésions médullaires
Épilepsie diencéphalique
Migraine et algie vasculaire de la face
Maladie de Parkinson
Ménopause, andropause
Syndrome de Claude Bernard-Horner
Syndrome d’Arlequin
Syndrome de Riley-Day
Syndrome de Streeten (syndrome POTS ou tachycardie
posturale orthostatique)
Syndrome de Frey
Flushs des substances vasoactives endogènes
Syndrome carcinoïde
Vipome
Gastrinome
Insulinome
Glucagonome
Carcinome médullaire de la thyroïde
Phéochromocytome
Mastocytose, leucémie à basophiles
Syndrome de Rovsing
Cancer du rein
Syndrome POEMS
Flushs médicamenteux et toxiques (cf. Encadré 3)

Flushs humides :

Les flushs humides sont habituellement médiés par le système nerveux autonome, mais parfois par l’adrénaline ou l’histamine.

Hyperthermies :

Parmi les flushs humides, ceux liés à une thermorégulation sont les plus fréquents. Les hyperthermies sont de diagnostic simple. Elles sont liées à la fièvre, à l’exercice physique ou à une source de chaleur extérieure ou intrabuccale (boissons chaudes).

Ces flushs sont traités par la suppression de leurs causes, l’hydratation, les antipyrétiques, le refroidissement de la face et éventuellement l’introduction de glaçons dans la bouche.

Ménopause :

La ménopause est une cause fréquente de flush, que cette ménopause soit naturelle ou liée à une ovariectomie, à une ischémie ovarienne après ligature des trompes, à l’usage d’anti-oestrogènes, des agonistes de la LHRH, du danazol, etc. Les patientes sont souvent gênées par des réveils nocturnes, en sueurs. Les flushs ménopausiques seraient secondaires à une décharge sympathique liée à un déséquilibre des amines cérébrales (noradrénaline et dopamine) dû à la privation oestrogénique. D’autres femmes sont gênées par des flushs qui prédominent dans la semaine précédant leurs règles. Elles peuvent être trentenaires et ont souvent des cycles irréguliers.

Andropause :

L’andropause se manifeste parfois par des flushs.

Ces phénomènes peuvent être constatés après orchidectomie, ischémie testiculaire lors de cures de hernies inguinales bilatérales, sous antiandrogènes ou agonistes de la GnRH.

Dans ces formes liées à des déficits en hormones sexuelles, l’hormonothérapie substitutive est souvent une solution simple. D’autres traitements sont possibles : clonidine, etc.

Émotions :

Cause psychologique

Les émotions sont bien sûr une cause fréquente de flushs humides. Cette forme affecte essentiellement les personnes sensibles psychologiquement, soucieuses du regard d’autrui. L’éventuel traitement repose sur une psychothérapie, la relaxation, l’hypnose, la biofeedback-thérapie.

Cause physiologique :

D’autres sujets sont sensibles physiologiquement.

Chez eux, de minimes réponses psychologiques entraînent des réponses physiologiques exagérées avec bouche sèche, palpitations, etc.

Dans ce cas, les bêtabloquants du type nadolol ou propranolol peuvent être efficaces.

Cause anatomique :

D’autres sujets sont prédisposés anatomiquement.

Ce sont des sujets peu pigmentés dont le réseau vasculaire superfi ciel est particulièrement visible.

Dans ce cas, un simple maquillage peut être une solution.

Lésions des murs du 3e ventricule :

Les lésions des murs du 3e ventricule, entraînant des troubles dysautonomiques, peuvent être une cause de flushs.

Hyperréflexie autonome :

Une hyperréflexie autonome peut être due à des lésions transversales de la moelle. Elle se manifeste par un flush de la face, du cou et des épaules, des céphalées et une hyperhidrose.

Épilepsie :

L’épilepsie diencéphalique peut se manifester par des salves de bâillements et une suspension de la conscience avec flush, sueurs profuses, hypersalivation, activité pilomotrice, mydriase, tachycardie, hypertension artérielle et spasmes sphinctériens, etc.

Le traitement est antiépileptique. Si les manifestations dysautonomiques prédominent, la clonidine est utilisable.

Syndrome de Streeten :

Le syndrome de Streeten se manifeste par une tachycardie orthostatique avec parfois hypotension, flush humide, céphalée et jambes violacées.

Diabète :

Au cours du diabète, la neuropathie se manifeste parfois par des flushs humides faciaux, notamment provoqués par un stimulus gustatif.

Flush unilatéral :

Il existe aussi de rares cas de flush unilatéral.

Syndrome de Claude Bernard-Horner :

Un flush unilatéral peut être observé dans le syndrome de Claude Bernard-Horner : ptosis et myosis peuvent s’accompagner d’hyposudation et pâleur faciales homolatérales, mais également de flushs de l’autre hémiface lors d’une hyperthermie ou d’une émotion. Lors d’une ganglionectomie du sympathique cervicodorsal unilatéral, une émotion ou une chaleur entraîne parfois un flush de la face du côté sain alors que l’autre côté est pâle et sec.

Syndrome d’Arlequin :

Dans l’exceptionnel syndrome d’Arlequin, un flush humide hémifacial survient au chaud ou à l’effort, après lésion sympathique cervicale généralement à l’occasion d’une torsion du rachis dorsal.

Syndrome de Frey :

Le syndrome de Frey est une complication classique de la chirurgie parotidienne. Il est lié à une communication anormale entre les fibres parasympathiques à destinée parotidienne et les vaisseaux et glandes sudoripares de la face. Aux repas, surviennent un flush et une sudation en avant et en dessous de l’oreille.

Algie vasculaire de la face et migraines :

En cas d’algie vasculaire de la face, il existe une douleur hémifaciale avec hyperémie conjonctivale, larmoiements, rhinorrhée, hyperhidrose hémifaciale et flush. Les périodes douloureuses durent quelques semaines à quelques mois. Le patient souffre alors quotidiennement par accès d’une demi-heure à deux heures.

Le traitement est semblable à celui de la migraine.

En dehors de cette maladie, d’authentiques migraines faciales existent, avec douleur, flush facial et souvent larmoiement, chez des patients connus comme migraineux.

Autres atteintes neurologiques :

D’autres causes neurologiques sont susceptibles d’entraîner des flushs par atteinte du système nerveux autonome : maladie de Parkinson, le syndrome dysautonomique familial de Riley-Day, des lésions médullaires diverses ou tumeurs de la fosse postérieure.

Dumping syndrome :

Le dumping syndrome, ou syndrome de chasse, affecte les sujets gastrectomisés. Il survient au cours du repas ou peu après, lors de la distension soudaine du grêle par l’évacuation prématurée du contenu hyperosmolaire du moignon gastrique.

Il se manifeste par un malaise lipothymique avec sueurs, sensation de chaleur, nausées, pesanteur ou tension épigastrique, sensation de faiblesse, vertiges, parfois par une obnubilation ou une hypotension pouvant aller jusqu’au collapsus.

Le tableau est majoré en cas de repas riche en glucides et atténué en cas de décubitus.

Le traitement comprend une bonne mastication, des repas fractionnés et pas trop riches en glucides.

Phéochromocytomes et intoxications à l’histamine :

Les phéochromocytomes et les intoxications à l’histamine peuvent donner des flushs humides (cf. infra, flushs des substances vasoactives endogènes).

Flushs secs :

Les flushs secs sont généralement dus à des substances vasoactives. On peut distinguer deux grands cadres : celui des substances endogènes et celui des substances exogènes.

Flushs des substances vasoactives endogènes :

Syndrome carcinoïde :

Le syndrome carcinoïde doit être évoqué devant la triade flush-diarrhée-valvulopathie cardiaque.

D’autres manifestations peuvent s’y associer : hypotension orthostatique, tachycardie, bronchospasme, insuffisance cardiaque droite (par valvulopathies tricuspidiennes ou pulmonaires).

Le syndrome carcinoïde est rencontré en présence de tumeurs carcinoïdes dont la localisation préférentielle est l’intestin grêle, mais également l’estomac, les voies biliaires, le pancréas ou le foie. En fait, ce syndrome est très inconstant en cas de tumeur carcinoïde. Il est le plus souvent observé lorsqu’existent des métastases hépatiques, en raison d’une masse tumorale plus importante et d’une réduction de l’effet du premier passage hépatique des hormones pro duites. D’autres tumeurs peuvent s’accompagner d’un syndrome carcinoïde : notamment tératome ovarien, cancers pulmonaires, tumeurs du glomus jugulaire, cancer du col utérin.

Les carcinoïdes du grêle donneraient volontiers des flushs rouge foncé, voire cyanotiques, limités à la face et au cou, durant quelques secondes à quelques minutes, et pouvant induire une peau épaisse avec télangiectasies du visage après quelques années.

Les carcinoïdes de l’estomac donnent volontiers des flushs rouge marron, pouvant toucher le corps entier pendant quelques heures à quelques jours, éventuellement avec un prurit.

Les cancers bronchiques donnent plutôt des flushs rouge brillant, éventuellement diffusés à tout le corps, durant plusieurs heures à plusieurs jours, et souvent associés à un chémosis, un oedème facial, une hypotension artérielle sévère et une oligurie.

Biologiquement, on dose la sérotonine sanguine et son métabolite urinaire : le 5-HIAA (5-hydroxyindole acetic acid). La sévérité des flushs n’est pas proportionnelle au taux de 5-HIAA, ce qui est probablement en faveur du rôle d’une hormone associée : histamine, catécholamine, gastrine, kinine, etc.

Le traitement repose sur la chirurgie et la chimiothérapie ainsi que sur l’usage d’analogues de la somatostatine.

Tumeurs pancréatiques :

* Vipome :

Le vipome est une tumeur habituellement pancréatique qui sécrète le vasoactive-intestinalpeptide (VIP) et éventuellement des prostaglandines.

Il se manifeste habituellement par le syndrome de Verner-Morrison : une diarrhée liquidienne massive prolongée et rebelle avec hypokaliémie et déshydratation.

Le diagnostic repose sur l’élévation du VIP sanguin et le scanner pancréatique.

Le traitement repose sur la chirurgie quand elle est possible. Elle permet la guérison dans 50 % des cas. Une chimiothérapie peut être utile.

* Gastrinomes :

Les gastrinomes sont la cause des syndromes de Zollinger-Ellison qui associent des ulcères gastro-intestinaux multiples et récidivants à une diarrhée.

* Insulinomes :

Les insulinomes se manifestent typiquement par une prise de poids associée à la triade de Whipple ( hypoglycémie franche avec volontiers troubles neurologiques, à jeun, disparaissant après resucrage).

* Glucagonomes :

Les glucagonomes causent des diabètes sucrés très souvent associés à un érythème nécrotique migrateur (80 %).

Phéochromocytomes :

Les phéochromocytomes peuvent donner des flushs en plus de leurs manifestations classiques (hypertension artérielle [HTA], céphalées, palpitations, pâleur, sueurs profuses, anxiété, etc.).

Le diagnostic est posé sur l’élévation des dérivés méthoxylés urinaires des catécholamines, le scanner des surrénales et éventuellement une scintigraphie.

Le traitement repose sur des alpha-bêtabloquants et la chirurgie.

Cancer médullaire de la thyroïde :

Le cancer médullaire de la thyroïde est un cancer à cellules C qui sécrètent de la calcitonine et éventuellement des amines. Ces hormones peuvent se manifester par des flushs.

Le diagnostic est permis par le dosage de la calcitoninémie, l’échographie et la biopsie thyroïdiennes.

Le traitement repose sur la chirurgie et la radiochimiothérapie.

Mastocytoses :

Au cours des mastocytoses, il est possible d’observer des flushs et d’autres manifestations paroxystiques : palpitations, céphalées, prurit, bronchospasme, troubles digestifs, hypotension artérielle et tachycardie. Il peut exister une hépatosplénomégalie.

Des lésions d’urticaire pigmentaire doivent être recherchées. Ce sont des nodules rouge brun qui, frottés, deviennent prurigineuses, surélevées et s’entourent d’un halo érythémateux ( signe de Darier).

Le diagnostic de la prolifération mastocytair est possible sur biopsies cutanée, osseuse ou ganglionnaire. L’histaminurie des 24 heures et la tryptase sanguine sont élevées.

Le traitement repose sur les antihistaminiques H1 et H2, les corticoïdes et des chimiothérapies (cladribine en particulier).

Syndrome de Rovsing :

Le syndrome de Rovsing comprend flush, douleurs abdominales, nausées et vomissements chez un patient ayant un rein en fer à cheval.

Ces manifestations sont favorisées par l’antéflexion et l’hyperextension.

Flushs des substances vasoactives exogènes :

Boissons alcoolisées :

Les boissons alcoolisées sont parmi les principaux toxiques inducteurs de flushs. En fait, c’est surtout le vin rouge qui contient des molécules vasodilatatrices telles que la tyramine, des flavonoïdes phénoliques, de l’acide tartrique, des aldéhydes et de la 2-phényléthylamine.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, dont l’aspirine, limitent ce type de flush. Certaines associations médicamenteuses, toxiques ou alimentaires (Encadré 2) limitent le métabolisme des molécules vasodilatatrices du vin et majorent leur effet (flush, bouffées de chaleur, céphalées, vomissements) : c’est l’effet antabuse.

Encadré 2. Effet antabuse : médicaments et toxiques responsables
Médicament utilisé pour maintenir un sevrage alcoolique
Disulfi rame
Anti-infectieux
Nitro-imidazolés : métronidazole, ornidazole, tinidazole
Céphalosporines : latamoxef, céfamandole, céfopérazone, céfuroxime, céfotétan, ceftriaxone
Chloramphénicol
Griséofulvine
Antiandrogènes non stéroïdiens
Nilutamide
Sulfamides hypoglycémiants
Chlorpropamide
Glibenclamide
Glipizide
Tolbutamide
Anticancéreux
Procarbazine
Vasodilatateur
Phentolamine
Champignons
Coprins noirs
Solvants industriels Trichloréthylène, xylène, diméthylformamide, butyraldoxine

Ciguatera :

La ciguatera est une intoxication par la ciguatoxine, toxine thermostable produite par un micro-organisme (Gambierdiscus toxicus), pouvant s’accumuler dans la chair des poissons carnivores des Antilles, de Nouvelle-Calédonie et du Pacifique Sud. Les principaux poissons en cause sont le barracuda, le mérou, le congre, le vivaneau, le poisson chirurgien et la sériole.

Quelques heures après l’ingestion, surviennent brutalement paresthésies des extrémités, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, prurit, flush et algies diffuses. La guérison survient habituellement après 3 semaines, parfois en laissant des séquelles douloureuses. Durant cette période, les manifestations cèdent sous traitement symptomatique, mais avec un risque de récurrences, notamment lors de prises d’alcool.

Intoxication par l’histamine :

La scombroïdose est une intoxication par l’histamine, thermostable. Elle est formée par décarboxylation de l’histidine par une enzyme bactérienne dans des poissons mal conservés.

L’histidine est abondante dans le thon et le maquereau (poissons scombridés), mais aussi dans

les harengs, les sardines et les anchois. La chair du poisson a un goût volontiers amer ou épicé. Le délai avant les premières manifestations est de 10 à 30 minutes. Celles-ci comprennent : flush, sueurs, céphalées, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée et éventuellement urticaire, sans fièvre, pendant une durée inférieure à 8 heures. Le flush est plus fréquent dans la scombroïdose que dans la ciguatera. D’autres aliments sont connus comme histaminolibérateurs : oeufs, chocolat, tomates, fraises, ananas et autres fruits exotiques, crustacés, etc.

Autres aliments :

Certains autres aliments peuvent favoriser des flushs : fromage, poivrons, aliments épicés, citron, etc.

Sur des aliments avariés, le Bacillus subtilis peut se développer et produire une toxine qui donne, après un délai de quelques minutes à 3 heures, flush, céphalées, vomissements et diarrhée.

Des additifs alimentaires peuvent également être en cause : glutamate monosodique (plus guère utilisé que dans certains restaurants chinois), nitrite sodique (trouvé dans les aliments fumés) et sulfites.

Intoxication au monoxyde de carbone et hypercapnie :

En cas d’intoxication au monoxyde de carbone, d’hypercapnie (notamment dans le cadre du syndrome d’apnée du sommeil), on peut rencontrer des flushs et des céphalées.

Médicaments :

De nombreux médicaments peuvent induire des flushs et sont listés dans l’encadré 3.

Encadré 3. Principaux médicaments et toxiques pouvant induire des flushs
Médicaments responsables d’effet antabuse (cf. Encadré 2)
Médicaments utilisés en pathologies cardiovasculaires Vasodilatateurs : inhibiteurs calciques, dérivés nitrés, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes de l’angiotensine II, pentoxifylline, iloprost, etc.
Quinidine
Protamine
Médicaments de l’impuissance
Sildénafil
Yohimbine
Moxisylyte
Alprostadil
Hypolipémiant
Acide nicotinique
Anti-infectieux
Rifampicine
Vancomycine
Interféron-α
Antiparkinsonien
Bromocriptine
Psychotropes
Antidépresseurs tricycliques et certains neuroleptiques (fluphénazine)
Ciclosporine
Corticoïdes
Méthylprednisolone
Triamcinolone
Calcitonine
Antiandrogènes et anti-oestrogènes
Nilutamide
Acétate de cyprotérone
Tamoxifène
Agonistes de la LH-RH
Hormone antidiurétique
Desmopressine
Anticancéreux
Procarbazine
Doxorubicine
Cisplatine
Mithramycine
Morphiniques
Antiémétiques
Alizapride
Métoclopramide
Myorelaxants
Ritodrine
Méthocarbamol
Anesthésique
Isoflurane
Intoxication au monoxyde de carbone
Nitrite d’amyle (poppers)

CONCLUSION :

Les causes des flushs sont multiples mais sont habituellement faciles à trouver dès l’interrogatoire ou après un examen somatique consciencieux.

En l’absence d’élément d’orientation, le patient peut être adressé à un interniste ou à un endocrinologue avant de conclure parfois au flush idiopathique. Il s’agit volontiers de jeunes femmes, ayant des flushs avec palpitations, parfois hypotension artérielle, voire syncope, ou encore diarrhée, mais sans altération de l’état général et avec bilan endocrinien négatif.