Derrame pleural

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Derrame pleuralEste síntoma frecuente se observa en muchos cuadros clínicos. El diagnóstico de pleuresía es clínico y una simple radiografía de rostro y perfil suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico.

La punción pleural es la mayoría de las veces imprescindible para la búsqueda del diagnóstico etiológico.

Esto suele ser fácil con el contexto, pero puede ser difícil cuando se trata de un síntoma aislado y cuando varias causas se combinan para causar un derrame seroso.

El examen clínico es el momento fundamental cuando el diagnóstico no es evidente; hay que buscar los antecedentes y en particular la noción de un contagio tuberculoso, la existencia de una cardiopatía, la introducción de un nuevo tratamiento. Debe anotarse una alteración del estado general o la existencia de fiebre. El examen físico debe especificar la existencia de insuficiencia cardíaca, matidez abdominal inclinada, organomegalia, adenopatías periféricas, etc.

EXÁMENES ADICIONALES :

La punción pleural es la mayoría de las veces imprescindible para la búsqueda del diagnóstico etiológico a menos que la causa sea cierta (insuficiencia cardíaca) o si la cantidad de líquido es demasiado escasa.

Examen líquido:

UN ANÁLISIS BIOQUÍMICO:

La diferenciación entre exudado y trasudado es fundamental ya que si el líquido es un trasudado no es necesario realizar exploraciones complementarias costosas e invasivas. El examen clínico determinará con mayor frecuencia la causa: especialmente insuficiencia cardíaca.

En principio, y siempre correlacionando con la clínica, un nivel de proteínas > 30-35 g/l es suficiente para distinguir una pleuresía exudativa. Sin embargo, el uso de este criterio por sí solo puede dar lugar a clasificaciones erróneas, especialmente si el paciente toma diuréticos. En casos difíciles se estudiarán otras determinaciones y criterios (ensayo de LDH en sangre y pleural, o incluso albúmina).

EXAMEN CITOLOGICO :

El líquido de linfocitos evoca tuberculosis, pero ciertas seritas de linfocitos se deben a linfomas, siendo a veces difícil la distinción entre linfocitos reactivos y malignos durante el análisis morfológico solo. Los líquidos trasudados de insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico son poco celulares (células mesoteliales, mononucleares).

La presencia de eosinofilia > 10% es rara. La eosinofilia sugiere un derrame maligno o tóxico (inducido por fármacos). La asbestosis, enfermedad de Churg-Strauss puede causar derrames ricos en eosinófilos así como tuberculosis.

El predominio de los polimorfonucleares se debe principalmente a la pleuresía bacteriana.

La búsqueda de células malignas en fluidos serosos es una preocupación común debido a que la aparición de un derrame es frecuente en la evolución del cáncer. Las metástasis del adenocarcinoma de mama son la causa más común en las mujeres, mientras que el cáncer de pulmón y el mesotelioma maligno representan un número relativamente elevado de casos en ambos sexos.

ANÁLISIS BACTERIOLÓGICOS :

Cualquier líquido recolectado debe ser enviado a bacteriología. Debe realizarse examen directo tras tinción de Gram, así como cultivo en busca de los gérmenes piógenos y anaerobios habituales.

El diagnóstico de poliseritis tuberculosa es uno de los diagnósticos más difíciles. El examen directo es insensible, la cultura más sensible pero aún un poco larga. La sensibilidad de la PCR es variable.

Otros exámenes complementarios:

Los exámenes radiológicos estándar: radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax, son esenciales para el diagnóstico etiológico que permite orientar la continuación de las investigaciones.

Las biopsias, posiblemente guiadas por ultrasonido o por TC o, si es necesario, dirigidas por toracoscopia, tienen una mejor sensibilidad diagnóstica en seritas malignas o tuberculosas que los exámenes citológicos de biopsias líquidas o ciegas.

CAUSAS DE UN DERRAME PLEURAL :

Derrames serosos transudativos (prótidos < 30 g/L):

Son en principio de fácil diagnóstico en la clínica, biología estándar y radiología simple y no requieren el uso de otros exámenes complementarios.

Etiologías de un derrame seroso trasudativo:

Etiologías:

Cardiovascular:

Insuficiencia cardíaca 

Pericarditis constrictiva crónica

Embolia pulmonar

Obstrucción de la VCS

Hepático y digestivo:

Cirrosis

Insuficiencia hepatocelular

Hepatitis alcohólica aguda

Enteropatía perdedora de proteínas

Riñones:

Síndrome nefrótico

Diálisis peritoneal

Otros :

Desnutrición

hipotiroidismo

sarcoidosis

Síndrome de Demonios-Meigs

La insuficiencia cardíaca congestiva es la causa más común de trasudados, generalmente bilaterales.

La cirrosis es responsable de derrames a veces abundantes, en principio siempre acompañados de ascitis clínica. Las otras causas son más raras.

Derrames exudativos (proteínas > 30 g/L):

Predominan tres grandes categorías de causas, cánceres y hemopatías, tuberculosis y causas inflamatorias. La pleuresía rara vez se aísla allí y el contexto clínico, por supuesto, contribuye mucho al diagnóstico.

Etiologías de un derrame exudativo:

Cáncer:

Pulmones

Mama

Tubo digestivo

Páncreas

Ovario

mesotelioma

Linfomas

Infecciones:

paraneumónicos

Tuberculosis

Inflamatorio:

Lupus

Poliartritis reumatoide

Fiebre mediterránea familiar

enfermedad de Still

sarcoidosis

Son muy frecuentes las neumonías infecciosas, bacterianas (neumococos, gérmenes intracelulares) o virales (a menudo hiperalgésicas). El contexto en la mayoría de los casos permite el diagnóstico.

La pleuresía tuberculosa sigue presente en nuestros países, poblaciones migrantes, inmunocomprometidas.

La pleuresía metastásica es la pleuresía exudativa más frecuente a partir de los 50 años, el diagnóstico de la primitiva a veces es difícil cuando se desconoce el cáncer y muchas veces es necesaria la utilización de biopsia dirigida, también es el caso del mesotelioma. La pleuresía linfática también es muy común. Las otras causas son más raras.

Es probable que ciertos medicamentos causen pleuresía, mucho más raramente: clozapina,

Taxanos, derivados del cornezuelo, praziquantel, metotrexato, ramipril, cordarona, carbamazepina.

Hay que añadir causas raras:

– Pleuresía de patologías subdiafragmáticas, pancreatitis, abscesos, cuyo diagnóstico es en principio obvio;

– exudados de origen cardiovascular, postembólico (que pueden plantear problemas diagnósticos), postinfarto;

– hipotiroidismo, generalmente profundo y de diagnóstico obvio, la pleuresía se acompaña entonces muy a menudo de pericarditis indolente.

CASO ESPECÍFICO DE UNA POLISERITA :

Ante la poliseritis, cuando el diagnóstico no parece obvio, ciertamente es necesario aprovechar al máximo los resultados bioquímicos, citológicos y bacteriológicos, cuidando de compararlos con la historia del paciente, el contexto epidemiológico y los signos clínicos.

– Realice siempre muestreo de diagnóstico. Siempre es mejor recolectar una muestra de suero al mismo tiempo y enviarlas juntas al laboratorio.

– Tomar nota del aspecto macroscópico del líquido.

– Distinguir entre trasudado y exudado en derrames pleurales y, en el caso de ascitis, confirmar la presencia o ausencia de hipertensión portal por GASE.

– Si el derrame es un trasudado, otras pruebas no sirven de nada y, a menudo, dan información engañosa. El médico debe confirmar o excluir las causas habituales, como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, insuficiencia renal e iniciar el tratamiento.

– Si el derrame es un exudado, serán necesarias exploraciones complementarias y dependerán de:

 el aspecto macroscópico del líquido;

 el cuadro clínico;

 el origen del paciente: los derrames tuberculosos son frecuentes en los países en vías de desarrollo. ADA puede ser útil en estas áreas de alta prevalencia de TB, brindando una guía de diagnóstico rápida y útil, lo que acelera la toma de decisiones iniciales.

Las etiologías de las poliseritas son múltiples, pero siguen estando dominadas por cánceres, hemopatías, tuberculosis y colagenosis.

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